面對全球的疫情形勢，世衛組織近日釋出了關于新冠治療藥物的相關資訊，其中強烈推薦了輝瑞的抗新冠口服藥Paxlovid。此消息一出，估計又會有不少人又開始鼓吹這個抗新冠藥物了，而世衛組織的推薦到底是怎樣的，這個藥物抗新冠，到底适用于哪些人群使用，卻往往不會得到大家的足夠關注。
近日網絡上關于抗新冠藥物的争議不少，最受關注的就是兩個藥物，一個是連花清瘟，一個是輝瑞的Paxlovid。兩種極端的觀點碰撞也相當激烈，一種是徹底否定中醫藥可能存在的潛在獲益和療效，而由于連花清瘟臨床資料不夠有說服力，也成了這些“黑”們口誅筆伐的主要攻擊點；而另一種極端觀點是，美國人不可信，美國藥決不可用，這種把“愛國心”帶入到藥物争議中的情況，也是比較常見的。
不管是背後的資本操縱也好，還是一些個人過于偏激的觀點也罷，不管是連花清瘟，還是輝瑞的特效藥，藥物就是藥物，我們還是不應該把對藥物的評價帶上個人主觀主義的色彩。藥物的作用如何，有效率高不高，安全性如何，需要經過多年的臨床實踐來逐漸确認，而非是根據個人的好惡或者利益關系，張嘴就否定，更可惡的是披着所謂“科學”的外衣，為了利益為“黑”而“黑”的群體。
說得有點遠了。今天的這篇科普文章，主要是結合世衛組織對于Paxlovid的新冠治療推薦，以及Paxlovid具體臨床試驗結果和資料，來為大家介紹一下這個藥物，看完以下幾點之後，大家就會發現，其實這個所謂的“神藥”，它的應用範圍還是比較有限的。
世衛組織強烈建議的輝瑞抗新冠口服藥，其實并非人人都需要
世衛組織強烈推薦的Paxlovid，其實是新型藥物尼馬曲韋和抗艾滋病藥物利托那韋的組合藥物，該藥物在2021年12月獲得了美國FDA的緊急授權準許，在大陸也于2022年3月獲得了僅僅授權，是經過随機對照三期臨床驗證的抗新冠口服藥物。
但需要明确的是，世衛組織推薦這個藥物，并非是讓所有感染新冠病毒的人都要服用這個藥物，世衛組織的原話是：
WHO made a strong recommendation for nirmatrelvir and ritonavir, sold under the name Paxlovid, for mild and moderate COVID-19 patients at highest risk of hospital admission, calling it the best therapeutic choice for high-risk patients to date.
大概翻譯一下意思就是：世衛組織強烈推薦Paxlovid，用于住院風險最高的輕度和中度新冠病毒感染者，是迄今為止高危患者的最佳治療選擇。
不得不說世衛組織的推薦還是相對比較嚴謹的。這個藥物針對的是有高危住院風險的輕度或重度新冠感染者，服用藥物的目的，也是為了降低患者的住院風險。哪些新冠感染者才是有住院風險的高危風險患者呢？實際上，從Paxlovid 的臨床試驗資料中我們可以了解到，這個藥物三期臨床選擇的參與者，也都是含有至少一項住院風險的新冠感染者，加大新冠病毒住院風險的因素主要包括：
- 高齡老年人
- 未接種疫苗的群體
- 免疫抑制人群
- 有心血管疾病的人群
- 有糖尿病的人群
- 癌症人群
除此之外，吸煙人群，肥胖人群，新冠感染後住院的風險也會進一步升高，醫生在評估住院風險的時候也應該多加注意。也就是說：這部分人群感染新冠後，通過評估，存在較高住院風險的前提下，才建議使用Paxlovid。
另外，世衛組織還特别提出：不要将Paxlovid用于低風險患者，因為其獲益可以忽略不計。
是以，如果我們仔細看了這份報告的前半部分，就會知道，所謂的世衛組織強烈推薦，其實是有前提條件和限制的。感染新冠的低風險患者，并沒有必要服用Paxlovid。
世衛組織做出這樣的推薦，主要還是基于這個藥物的三期臨床資料而來，在三期臨床試驗中，這個藥物針對的主要群體，就是存在住院風險的相關感染者，是以，在此之外的患者，服用這個藥物，都沒有明确的臨床獲益。
Paxlovid 的三期臨床資料，同樣存在一定的不足
相比被争議和诟病的連花清瘟，輝瑞是切切實實完成了三期臨床試驗的抗新冠口服藥物，但它的三期臨床資料，就真的足夠完美嗎？
結合近日在新英格蘭醫學雜志發表的Paxlovid的2/3期臨床試驗研究結果來看，這個資料雖然比較不錯，但也并非沒有缺陷。關于對照組死亡率遠高于現實世界資料的問題，有人指出輝瑞的受試者對象，都是沒有接種過疫苗，至少存在一項高危風險因素的參與者，是以，服藥組未出現死亡，而安慰劑組出現了近2.0%的死亡率（385名服用安慰劑的患者中，出現7例死亡），是完全有可能的，我們今天就不探讨這個資料是否存在虛假的問題，主要還是就其他方面的問題進行一下探讨。
Paxlovid的總臨床資料是在共招募了2246名患者，其中1120人服用了Paxlovid，而1126人服用了安慰劑，安全随訪時間為34天，未進行後續的長期随訪。
結果顯示，在新冠感染出現症狀後3天内接受治療的患者的最終分析中，在697名服用Paxlovid 的患者中，有5名住院患者，而在服用安慰劑的682人中，有44名入院的患者，新冠感染住院風險以及死亡風險下降了88.9%，其中安慰劑組出現了9例全因死亡病例，而Paxlvoid組未出現死亡。
而在症狀出現5天内服藥治療的人群中，服用藥物組對比安慰劑組，使住院風險和全因死亡風險降低了87.8%。
這個資料可以說看起來是很不錯的，但仍然存在臨床病例數偏少的問題，對于Paxlovid在大範圍的新冠感染高危人群中應用的真實有效率，還需要更多的現實世界臨床資料來進一步證明。除此之外，這個藥物的最佳服用時間是出現症狀後3天或5天内，而對于其他時間段服用藥物的人群是否仍有獲益，也仍然需要進一步的驗證。
另外一個值得注意的是，這個藥物在國内的獲批，并沒有在國内完成相應的臨床試驗，因為是緊急授權準許，這種獲批首先并不違規，是符合國家藥品監管關于緊急授權的相關規定的。
鑒于前有瑞德西韋在美國臨床顯示有效，而在國内三期臨床證明無效的情況，而國内目前疫苗接種覆寫率高，而Paxlovid有缺乏疫苗接種後人群用藥獲益的具體資料，是以，對于這個藥物在國内新冠感染者中的應用，也還是缺乏資料的。
随着國内疫情的不斷發生，Paxlovid也已經進入了國内，我們不妨和當年的瑞德西韋一樣，在國内也進行一次相應的雙盲，随機對照臨床研究，以證明這個藥物對中國人的有效性和安全性到底如何。
Paxlovid 的用藥安全性值得注意
關于輝瑞的這個抗新冠新型口服藥，其臨床應用的安全性如何，也還需要在真實世界的臨床使用中，進一步的驗證。在三期臨床試驗中，結果顯示Paxlovid相比安慰劑，主要導緻的不良反應風險有嗅覺喪失、腹瀉，嘔吐等，但多數都可耐受，但除此之外，還有沒有其他的不良反應風險，同樣也是值得我們注意的。
除此之外，在Paxlovid中，利托那韋是為了增強尼馬曲韋抗新冠藥效的一種藥物，這個藥物本身是一種抗HIV藥物，同時也一種強效肝藥酶CYP3A4抑制劑，是以，在藥物互相作用方面， 需要注意的事項也能很多。很多感染新冠又有高危住院風險的患者，往往也都是合并多種慢病的患者，新冠感染要抗，但慢性病也不能不治，治療偏頭痛的麥角胺類藥物，治療真菌感染的伊曲康唑等藥物，治療胃食管反流的西沙比利，控制高血脂的阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，治療肺動脈高壓和男性功能障礙的西地那非，他達拉非等藥物，與利托那韋都存在藥物互相作用的風險，是以，在治療新冠感染方面，服用Paxlovid還要注意同服的其他藥物存在的用藥安全風險，如何權衡利弊，也是值得特别注意的。
簡單彙總一下，對于Paxlovid來說，我們對它應該認清以下5點：
- Paxlvoid并非人人都要用，隻有存在高危住院風險的新冠感染人群才推薦使用。
- Paxlovid的應該驗證的服用時間是出現症狀後3天内或5天内，其餘用藥時間窗未經過驗證。
- Paxlovid的臨床試驗針對人群，是未接種過疫苗的人群，接種過疫苗的人群是否有獲益，尚需進一步驗證。
- Paxlovid未在國内進行雙盲，随機對照臨床研究，對國人的減少新冠重症感染率的作用，也需進一步驗證。
- Paxlovid在臨床應用方面，需要注意藥物安全性問題以及藥物互相作用風險，也會限制它的應用廣泛程度。
了解了這5點，是不是對于輝瑞的這個抗新冠口服藥，大家也覺得沒那麼“神”了呢？其實它雖然三期臨床資料顯示是目前預防新冠住院的效果較好的藥物，但其實它的應用範圍其實并沒有那麼廣泛，很多地方也還需要進一步的資料積累和驗證，我們希望它是一個好藥，但我們也應該注意潛在的用藥風險和用藥适用人群，才能做到真正的科學合理用藥。
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