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一場艱難的“保胎戰争”
近日，22歲的孕婦潘潘（化名）分三次分娩出4個超早産兒。
今年2月下旬，懷孕22周的潘潘突然感覺肚子不舒服，伴有下墜感。因該孕婦懷的是四胞胎，當地醫生認為情況嚴重，潘潘從山東濟甯趕到山東大學齊魯醫院求醫。
據山東大學齊魯醫院産二病區主任醫師馬玉燕介紹，這位孕婦剛來的時候，已經出現先兆流産症狀，診斷為宮頸機能不全。為了讓胎兒在母親子宮裡多待些時間，醫生為她做了宮頸環紮術。
3月22日，孕婦分娩出一位胎兒，胎齡25周+6天。4天後，另一位寶寶産出。前天晚上，經過剖宮産手術，最晚出生的兩個胎兒孕27周+2天。這四個胎兒目前都在醫院新生兒重症監護室内進行治療。
圖1 3月25日超聲報告
一場艱難的“保胎戰争”
馬玉燕告訴“醫學界”，孕婦剛來的時候，已經出現先兆流産症狀了。“我們想，她是因為宮縮導緻的宮口擴張，還是本身宮頸機能不全”，使用抑制宮縮的藥物後效果并不明顯。診斷為宮頸機能不全。
宮頸機能不全是晚期流産的主要原因之一。一般發生在妊娠18-25周，其發生率約為妊娠的1％，在妊娠16-28周習慣性流産中占15%左右。
馬玉燕為該孕婦做了宮頸環紮術。宮頸環紮術能在一定程度上維持宮頸長度并加強宮頸内口，預防流産的發生。
“由于胎齡不到23周，當時4個孩子都出來的話，存活非常困難，還将伴有一系列并發症。”馬玉燕說。
醫學上将出生胎齡小于28周的早産兒叫做超早産兒。超早産兒器官發育極不成熟，出生後容易發生各種合并症，既往死亡率和緻殘率較高，在大陸一直以來被歸入晚期流産範疇。
随着圍産醫學，尤其是新生兒重症醫學的發展，現在24周以上的新生兒存活率有所提升，但胎齡22-24周還屬于救治的極限範圍。
3月22日，潘潘出現分娩征兆，被緊急送進手術室。“破水後，胎兒是頭位加上宮口擴張，第一個胎兒很快就分娩出來了。”
第一個出生的男孩體重700多克，孕25周+6天，屬于超早産兒和超低出生體重兒。身體各項機能發育尚不完善，被送到新生兒科重症監護室救治。
圖2 剛出生的寶寶的腳印
“按照以往規律，一般四個孩子會一起出生。但是考慮到各種風險，加上孕婦的宮縮并不明顯，我們和家屬充分溝通後，又為孕婦做了一次緊急宮頸環紮。”馬玉燕說。
過了4天，潘潘又破水了，第2個寶寶也在醫生的幫助下自然分娩出。
第二個寶寶體重800多克，也轉到新生兒科救治。
兒科重症監護室的花錢昂貴，和家屬商量後，剩下的2個寶寶又在母親的子宮内孕育了6天。直到4月1日晚上潘潘再一次出現破膜，胎心減速。經過剖宮産手術，新出生的2個胎兒，一個1030克、一個1050克，都遠遠低于正常水準。
馬玉燕告訴“醫學界”，目前，4個寶寶都在新生兒科的重症監護病房救治，母親情況比較穩定。
延遲間隔分娩
山東這位四胞胎孕婦，孩子在不同日期出生，這在醫學上叫做延遲間隔分娩。
多胞胎延遲間隔分娩雖然少見，但在醫學上已經成為相對成熟的保胎方式。早在1880年有了第1例雙胞胎延遲間隔分娩的病例報道，延遲分娩間隔時間為44天。
據“科普中國”報道，延遲間隔分娩時間最長的一對均存活的雙胞胎在德國，姐姐的出生日期為2018年11月17日，而妹妹為2019年2月22号，延遲了96天！
山東大學齊魯醫院産科醫護團隊曾經多次為雙胞胎、三胞胎進行過延遲分娩保胎，為四胞胎進行延遲分娩保胎還屬于第一次。
“延遲分娩可以延遲多久，還沒有一個平均的統計資料，我們醫院大約能延長3-9周。”馬玉燕說。
延遲間隔分娩的方式包括宮頸環紮術、使用抗生素+宮縮抑制劑治療，動态監測胎兒宮内情況、感染名額及宮縮情況等。山東大學齊魯醫院産科醫護團隊使用的宮頸環紮術，隻實施在早産的可能原因是宮頸機能不全的病例。這項技術缺少前瞻性、多中心的臨床研究，具有一定的争議性。
有研究認為，宮頸環紮術用于宮頸機能不全的治療，主要是其能在一定程度上維持宮頸長度并加強宮頸内口屏障，以防止上行性感染的發生。持有相反觀點的學者則認為，宮頸環紮術是一種侵入性的手術方式，增加了母體感染、絨毛膜羊膜炎和胎膜早破的發生風險。
孕周是新生兒存活最主要的預測名額。每延長1天能明顯提高圍生兒的存活率并改善胎兒預後。
從孕25周+6天到孕27周+2天，從700g增長到1050g，目前，潘潘的4個寶寶仍在重症監護室治療，“遠期并發症現在尚不清楚”。
馬玉燕強調，從醫療角度，不主張多胎妊娠。因為多胎妊娠并發症比較多，而且屬于高危妊娠。雙胞胎以上的多胞胎孕婦應當在孕早期（12周前） 或者是孕中期（28周前）的早期盡量做好減胎，避免多胞胎并發症的發生。
參考文獻：
1. 李秋平,封志純,陳敦金.超早産兒的救治現狀與面臨的挑戰[J].中華圍産醫學雜志, 2021,24(11):801-805. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20210728-00657.
2. 夏曉豔,黃醒華.宮頸機能不全的診治進展[J].實用婦産科雜志,2005,21(4):3.
3. 姚書忠.宮頸機能不全診治過程中存在的争議和思考[J].中國實用婦科與産科雜志, 2017, 33(1):5.
4. 鐘柳英,宋天蓉,何玉甜,等.8例多胎妊娠延遲間隔分娩的母嬰結局分析[J].實用婦産科雜志,2015,31(8):4.
5. 創記錄！雙胞胎相差97天出生：為什麼間隔這麼久？科普中國
本文來源：醫學界
本文作者：萬順順
責任編輯：CiCi