盡管在我們的生命中死亡處于重要的核心地位，但許多社會中，人們卻不願認真展開關于死的談話，死亡作為人類根本經驗的價值也多有失落。對死之不可避免與其人性價值的消解，模糊了我們對健康和生命的了解。
《柳葉刀死亡價值重大報告》[1]強調，21世紀的臨終過程是一個悖論故事。科技、科學、醫學、人工智能與藥學的進步在拯救生命，卻也讓死亡在高度資源化的衛生系統中變得複雜。如今，有許多人死前經受了大量往往是“無效照護”的治療。醫院中的這種過度醫療主要發生在高社會經濟水準環境，與全球巨大的醫療資源缺口形成鮮明對比。[2]對于缺乏足夠衛生資源的國家居民，臨終過程往往聯系着基本護理和基本支援的巨大不平等。全球有6100萬人經曆着健康相關因素導緻的嚴重疼痛與痛苦，而這樣的磨難本可避免；還有許多人仍在因可預防性疾病而死去。[3]全球最貧困的50%人口所在國家，隻能擷取全球總開具量1%的緩解疼痛的必需藥物——嗎啡。[4]
有些國家面臨的挑戰是在貧困與不公平中平衡臨終與死亡，對于這些國家，《柳葉刀死亡價值重大報告》能否提供參考呢？在未達成全民健康覆寫的國家中，死亡與臨終過程有着多重決定因素，包括服務、資源、專業教育訓練、藥物的缺乏；擷取治療的成本；因文化、社會、時間緊急因素而不願告知壞消息的醫護人員；高價卻不能達到護理效果的幹預措施；以及因孤島式的衛生服務，或床單、床墊、衛生、自來水等基礎物資的缺乏，導緻擷取合适或安全的死亡地點的種種阻礙。以上種種因素其實都可以得到處了解決。與其他全球健康優先事項不同，要想妥善提供死亡護理服務，各個國家所面臨的最大障礙并非難以承受的價格，而是不能正确認識臨終者的價值。
臨終過程已經成為最昂貴的衛生保健事件之一。報告指出，生前最後一年的支出在高收入國家總衛生支出中占比高得驚人，而全球服務與治療缺口也并不意味着低收入國家居民的死亡與臨終過程花費很少——相反，對有效安甯療護的投資不足助長了代際貧困，兒童被迫辍學，學費存款用作了醫療開銷。[5]
報告認為，重新平衡我們與死亡的關系，與重新平衡我們與地球的關系應齊頭并進。氣候危機、生态系統癱瘓、生态多樣性的喪失，不僅在導緻人們不幸死亡，也指向整個星球的死亡。氣候對健康的直接間接影響令不良健康狀況與死亡的關系越發密切，而随着衛生部門壓力增大，其自身也開始為氣候危機雪上加霜。[6]人與自然的這種斷裂關系是否與對死亡的疏離有關？又是否與社會一廂情願以為自然與死亡均可操縱、馴化與管理的幻想有關呢？
該報告通過建立“死亡系統”，探索臨終者和死者所接受護理的複雜組成——這樣的護理接納了哪些人又排除了哪些人，護理發生在何處，以及死亡“所有權”的動态轉移。報告提出了30條徹底改變死亡系統的建議，承認文化、曆史、宗教信仰與資源所塑造的死亡系統是社會上極其獨特的存在。然而，對于公然反對國家者、為政權所迫害的少數群體社群成員、還有大規模死亡導緻死亡系統崩潰的情況（如葉門、叙利亞和情況越發嚴重的阿富汗），死亡又是什麼樣的？[7-9]21世紀預計是一個大規模移民的世紀，難民、國内流離人士、遭販運的婦女兒童、被迫害的社群，都在生與死之間脆弱地維持着平衡，他們的教訓也應當汲取，但這部分群體的經曆和重要性卻并未在報告中占據多少篇幅。在政治壓迫或移民背景下，死亡的價值會不同嗎？對于根深蒂固的種族主義、仇外情緒、甚至是已經達到謀殺婦女地步的厭女傾向，又當如何？2022年2月1日是緬甸軍事政變一周年，鮮明地提醒着我們衛生工作者曾被軍事政權作為目标，遭受過暴力和死亡。[10,11]孟加拉國科克斯巴紮爾的羅興亞人社群和橫跨地中海的難民們在面對死亡、照護死者與臨終者時，不得不發展出遊離于周遭社會結構規範之外的方式。[12,13]在這些情境下，要如報告所提議的那樣“重新平衡”生死，将會面臨重重困難。
如報告所強調，沖突、事故、自然災害、大流行病、暴力、自殺、疏忽或疾病，種種因素都有可能導緻死亡。《世界經濟論壇2022全球風險報告》為接下來的十年指出了十重最嚴峻的風險，包括民生與債務危機、嚴峻氣候、傳染性疾病、環境破壞與地緣經濟沖突，在這樣世界裡，一場死亡幾乎不可能隻出于一個單一誘因。[14] 或許，各社會重新安放死亡系統所面臨的最大挑戰，正在于必須放棄單一因素，轉向互相關聯因素的考量。
在很多的社會裡，我們失去了處理死亡的能力的信心，也忽視了這種能力。死亡的醫學化和衛生系統管理死亡的能力，已開始決定人們對待死亡的方式。報告認為，隻有重建立立死亡價值，我們才能革新衛生系統。死亡價值重大報告描繪了一幅關于死亡與臨終系統的新藍圖，由五條原則支撐——處理死亡、臨終和悼亡的社會決定因素；接受臨終不隻是單純的生理變化過程，更是人際關系及精神層面的變化過程；使正式和非正式的照護網絡能力增強；死亡、臨終和悼亡的日常故事分享逐漸日常化；死亡被了解為有其價值所在。這一架構給出了全球範圍内提高死亡與臨終體驗的方法。若要達成報告的願景，需要我們基于更新的共同的人性觀念，承認我們生而平等卻遭受着種種嚴重不平等的境況，而死之不可避免雖然無法動搖，但社會卻可改造環境，進而避免無謂的死，提供死亡所需的時間、空間、安慰與同情。END
參考文獻
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