孕婦糖尿病的資料辯論！

糖尿病的資料辯論

關于診斷孕婦糖尿病的問題引發了資料驅動的争議。一些研究人員說，就現狀而言，我們實際上可能讓母親和嬰兒處于危險之中。

來源：BSIP / 環球圖像集團 / Getty

數千名澳洲婦女可能因妊娠糖尿病（GDM）接受了錯誤的治療，這可能會傷害她們的嬰兒，因為醫學界在如何檢測該疾病方面出現了重大分歧。

懷孕期間的荷爾蒙變化可能導緻一些健康的女性患糖尿病。如果管理得當，它通常對婦女和嬰兒無害；未經治療，可能會導緻流産和死産。

這場争論已經醞釀多年，集中在誰需要治療上。最近發表在《新英格蘭醫學雜志》上的一項研究表明，大多數澳洲醫院使用的測試對孕婦的診斷嚴重過高，将許多孕婦歸類為糖尿病患者，而她們可能不是糖尿病患者。

這使他們面臨可能損害胎兒生長的治療風險。

“被診斷出患有妊娠糖尿病的婦女比以前多——在一些社群高達25%。目前沒有明确證據表明這有利于婦女或嬰兒”。

過度幹預可能會給較小的嬰兒帶來風險。

在剛剛發表在《澳洲醫學雜志》（MJA）上的一篇文章中，昆士蘭大學的Jenny Doust教授提出了過度診斷妊娠糖尿病的其他一些風險，其中包括“對被診斷的婦女來說（以及）更具侵入性分娩形式的風險，以及限制飲食和使用胰島素對嬰兒的潛在傷害，例如出生的嬰兒體重太小，包括嬰兒低血糖的風險增加”。

分裂的ADIPS的董事會。

内分泌學家、西悉尼大學醫學教授、Shub在ADIPS董事會的同僚David Simmons相信，一步測試方法（解釋如下）拯救了無數女性，否則她們本會因兩步過程而錯過。他和其他三名董事會成員向MJA送出了一份評論文章，質疑Doust及其同僚提出的幾點。

測試

澳洲絕大多數孕婦都是使用一步測試診斷的方法，她們在禁食後喝100克含糖飲料，然後通過血液測試測量她們的血糖。

澳洲的醫療指南規定，如果婦女在禁食後血糖水準達到或高于5.1毫摩爾/升；飲用飲料一小時後10.0毫摩爾/升或以上；懷孕24至28周時，飲酒後8.5毫摩爾/升或以上，則應接受治療。

也可以進行第二次兩步測試，該測試不需要女性禁食過夜，而是在測試早上喝50克含糖水（而不是100克），然後在一小時後進行血液測試以檢查葡萄糖。

那些顯示異常結果的人進行整整三個小時的口服葡萄糖測試（孕婦禁食過夜，早上給100克糖水喝——然後每小時進行血液測試，持續三個小時，看看她對葡萄糖的耐受程度）。

在最近美國的一項研究發表後，斯托什進入了國際舞台，該研究發現，通過一步測試而不是兩步檢查對婦女或嬰兒沒有好處。

這項新研究基于對大約23,000名與澳洲人口相似的美國婦女的随機研究，使用一步标準篩選了一半的婦女，另一半使用兩步标準對女性進行了篩選。在配置設定到一步式方法的女性中，16.5%被診斷出患有妊娠糖尿病，但在被配置設定到兩步檢查的女性中，隻有8.5%。

“當我們達到傳統上測試妊娠糖尿病的24周和28周時，傷害已經造成了”。

像Doust這樣的專家認為，妊娠糖尿病的治療和幹預措施應該基于逐案，納入個人的整個風險概況，而不僅僅是将葡萄糖門檻值降低到這樣水準，它總是會抓住大多數婦女，充其量會造成不便，最壞的情況是傷害嬰兒的可能性更高。

昆士蘭大學副教授、進階認證執業營養師Susan de Jersey說：“血糖水準變化很大，可能會受到水合作用、壓力等因素的影響（甚至晚上睡眠不好）”。

“挑戰在于找出誰從治療中受益，兩步過程實際上是識别第一次測試中風險較高的女性，然後為這些高危婦女進行全面的口服葡萄糖測試的一種方式”。

與Doust一樣，Jersey認為，根據非常微不足道的結果治療被診斷出患有妊娠糖尿病的人實際上可能對母親和胎兒都有傷害。

“診斷不正确可能導緻婦女在可能需要時限制飲食攝入量，并切斷特定食物群體”。“監測血糖的過程（用針刺到手指）也會造成壓力，我們知道這對成長中的嬰兒沒有好處”。

過度幹預可能會給較小的嬰兒帶來風險，由于胰島素注射等治療，他們的生長軌迹可能已經降低。在懷孕婦女被診斷出患有這種疾病的情況下，這可能會特别令人擔憂。“誰能說小嬰兒不需要更多的營養和葡萄糖來生長，并且增加了胰島素抵抗來推動這種生長”？

我們是怎麼到這裡的？

我們掌握的關于妊娠糖尿病的大部分資訊來自高血糖和不良妊娠結果（HAPO）研究。這是國際糖尿病和懷孕研究小組協會（IADPSG）在21世紀中期發表兩項随機對照試驗（2005年在澳洲進行的一項研究和2009年蘭登研究）後成立的，這些試驗表明，治療患有妊娠糖尿病的婦女可以帶來更好的結果。

沒有明确證據表明一步過程的改變使婦女或嬰兒受益，同時存在許多不利因素。

“這些包括對衛生系統和婦女的财務和後勤影響，例如更多的就診、更多的測試、胰島素、葡萄糖儀、更多的引産以及正常懷孕的醫療化”。

另一項澳洲研究還發現，“許多來自農村和偏遠社群的[婦女]必須在懷孕的最後一個月搬到醫院附近生活，這要給自己和家人帶來相當大的代價。

澳洲皇家布裡斯班和婦女醫院内分泌學主任Michael d’Emden教授表示，我們目前診斷和思考妊娠糖尿病的方式問題基于HAPO研究，這是一項流行病學研究，“與幹預性研究混淆，該研究研究治療是否有效”。

“遵循HAPO資料的基本缺陷是，研究人員為每個血糖水準定義妊娠糖尿病标準的方式使用了整個群體，該組充滿了風險最高的人群”。“正因為如此，至少60%被診斷出患有一種高血糖的人，其中許多人實際上風險最小。我們對患有這種疾病的人的診斷完全過分了”。

D’Emden與Jersey的想法相呼應，擔心一個階段的檢查過程正在給許多女性貼标簽和醫療化，在最壞的情況下，她們的風險非常低。

“一項研究考察了小嬰兒，發現他們以後有患新陳代謝疾病和心血管問題的風險”。

是否低估了澳洲禁食測試的重要性？

“HAPO研究後出現的關鍵是空腹血糖實際上比研究人員想象的更重要”。“大約50%的禁食葡萄糖水準高的女性構成了結果惡化的風險。兩步方法的第一步，即50克葡萄糖挑戰測試，完全忽略了空腹葡萄糖，因為它是非禁食測試”。

口服葡萄糖耐量測試中的葡萄糖反應因種族群體而異，IADPSG方法旨在確定不同種族群體之間的公平。

Simmons目前上司着預約妊娠糖尿病（TOBOGM）全随機對照試驗的治療，該試驗在懷孕開始時對患有許多風險因素的婦女進行檢查，看看她們是否需要更早治療——他認為，妊娠糖尿病的傳統（和目前）觀點（隻有當胰島素抵抗在24至28周之間正常懷孕期間增加時才會發生這種情況）不再适用。

大量工作表明，根據種族群體和情況，40%至60%的高血糖和未确診的糖尿病在懷孕之初就存在”。“這意味着，當我們達到傳統上測試妊娠糖尿病的24周和28周時，傷害已經造成了”。

Simmons認為，讨論不應該是關于“将目前标準替換為24至28周的必要性，而是使用TOBOGM的新資料來決定早孕的标準，然後在懷孕24至28周時通過最佳的标準”。

然而，d’Emden懷疑，雖然Simmons可能是正确的，但他需要“先完成研究，然後再轉身說我們應該在24周前對女性進行測試”。

所有指南都基于我們從HAPO研究中獲得的最佳資料，都說在24到28周内進行診斷。在TOBOGM研究發表之前，這是标準。

d’Emden認為，醫學界需要重新評估它如何診斷和治療妊娠糖尿病婦女，方法是檢視原始的HAPO資料集，并根據所有三種葡萄糖水準讀數（如禁食1小時或2小時）定義風險。

我們還需要将高風險女性與低風險女性分開，更加重視年齡和體重等因素，并相應地改變治療方式。

一個低碳水化合物飲食的年輕苗條女性可能已經有更高的葡萄糖讀數，也更有可能生一個較小的嬰兒。她不應該像一個有多種高風險因素的女人一樣受到同樣的對待。

D’Emden建議：“最好的方式是建立一個随機對照試驗，研究僅膳食建議與密集幹預的影響，讓人們降到正常的葡萄糖水準。