腦梗死患者都要阿司匹林、他汀治療嗎？

在神經時間之前的推文中，梳理過腦梗死的 CISS 病因分型。腦梗死根據病因分為大動脈粥樣硬化性、心源性卒中、穿支動脈疾病、其他病因以及病因不明這五大類。

今天我們來梳理一下，針對不同病因分型的治療有何不同？需要注意哪些問題？

1、大動脈粥樣硬化性

大動脈粥樣硬化性根據發病部位可以分為：主動脈弓的粥樣硬化以及顱内外大動脈的粥樣硬化，而顱内外大動脈粥樣硬化性根據潛在發病機制載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除下降以及混合機制。

01. 抗血小闆聚集治療

根據 CHANCE（Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack）研究，對于 NIHSS 評分 ≤ 3 分的非心源性輕型卒中，推薦在發病 24 小時以内啟動阿司匹林聯合氯吡格雷的雙重抗血小闆聚集治療，連續用藥 21 天，可以降低 90 天内卒中複發的風險。

此外，根據最近的 CHANCE-2 研究，我們也需要考慮藥物基因組學差異等進行個體化治療。

02. 強化降脂治療

SPARCL（Stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels）研究結果顯示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中的複發風險，強化降脂（LDL 較基線下降 ≤ 50%）獲益更多。

03. 外科幹預

對于非緻殘性卒中或TIA患者，如果合并同側顱外動脈重度狹窄，可以在相對早期進行狹窄的治療。根據患者的合并疾病和血管解剖特點選擇頸動脈内膜剝脫術或頸動脈支架植入術。

對于合并缺血性卒中或TIA供血區重度顱内動脈狹窄的患者，則不建議選擇血管成形或支架植入作為一線治療。可以考慮強化藥物治療管理危險因素和短期的雙抗治療。

04. 改善灌注治療

由于閉塞遠端低灌注是卒中複發的重要因素，是以，以改善低灌注為目标的治療措施可以減低患者的複發以及緻殘率，尤其是針對懷疑發病機制為低灌注的患者。

2、心源性卒中

心源性卒中是除大動脈粥樣硬化性以外，最常見且最嚴重的卒中類型。對于此類患者，我們需要根據病因及梗死情況進一步選擇是否啟動抗凝治療及抗凝治療時間。

針對大面積梗死等不适用于或者暫不适用于抗凝治療的情況，可以使用抗闆治療。除了針對卒中的相關治療外，還應積極治療心髒原發疾病。

01. 抗凝治療的啟動時間

1）對于短暫性腦缺血發作患者，1 天後即可抗凝治療；

2）非緻殘性小面積腦梗死患者，建議 3 天後開始抗凝治療；

3）中等面積梗死患者，可以在 6 天後開始抗凝治療；

4）而對于出血風險高、栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時間應該延長至 2 周以後。

HAS-BLED 評分可以輔助預測抗凝治療的出血風險，≥ 3 分患者出血風險較高。

02. 抗凝治療的藥物選擇

華法林對于房顫患者的一級預防和二級預防中均具有明确的治療價值，治療的最佳劑量是維持 INR 值 2.0～3.0，可以兼顧療效和出血風險。

新型口服抗凝藥的抗凝效果不劣于華法林，同時腦出血并發症少于華法林，具有良好的安全性。

03. 病因管理

1）心房顫動：

房顫持續時間大于 48 小時或持續時間不明的患者中，拟行擇期心髒複律前應使用劑量調整的華法林（INR 2.0～3.0）或新型口服抗凝藥進行至少 3 周的抗栓治療。

而對于伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死或休克）者，則應立即進行心髒複律，盡快啟動抗凝治療。

房顫發作低于 48 小時的患者在應用普通肝素或低分子肝素或新型口服抗凝藥治療下可直接進行心髒複律，複律後無栓塞危險因素可不抗凝。但若具有卒中危險因素的患者，則長期抗凝治療。

2）二尖瓣狹窄：

對于不合并房顫的風濕性二尖瓣狹窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推薦應用華法林或肝素抗凝治療。同時，對于超聲可見左心房自發顯影或左心房明顯擴大者，亦應考慮抗凝治療。不存在相關病史，則可以考慮抗栓治療。

3）人工瓣膜：

對于所有機械瓣植入術後的患者均應終生服用華法林抗凝治療并規律監測，新型口服抗凝藥不推薦應用于機械瓣膜的抗凝治療。

對于二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術後前三個月，推薦使用華法林抗凝，後再次評估栓塞風險。

經導管主動脈瓣生物瓣植入術後前 3～6 個月，推薦使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓治療，此後維持阿司匹林長期服用。

4）二尖瓣脫垂及反流：

對于合并房顫或者心房血栓患者，應給予抗凝治療。

3、穿支動脈疾病

對于穿支動脈病變的治療，目前治療缺乏有力的循證醫學證據，仍需要進一步臨床研究的證明。

1）對于超靜脈溶栓時間窗患者，仍推薦按照 CHANCE 研究針對小卒中方案進行雙重抗血小闆聚集治療。

2）血小闆表面糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑替羅非班有可能改善穿支動脈疾病患者症狀波動及預後，但其結果有待于大樣本實驗進一步證明。

3）同時還有研究表明，西洛他唑可能也可以阻止血小闆的活化及白色血栓進一步形成。

4、其他病因

01. 動脈夾層

頸部動脈夾層是指頸部動脈内膜撕裂導緻血液流入其管壁内形成壁内血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，主要為頸内動脈夾層和椎動脈夾層。

1）抗血小闆或抗凝治療均可預防症狀性動脈夾層患者卒中或死亡風險。

2）若患者出現伴大面積腦梗死、神經功能殘疾程度嚴重（NIHSS 評分 > 15）、有使用抗凝禁忌時，傾向使用抗血小闆藥物；

3）如果夾層動脈出現重度狹窄、存在不穩定血栓、管腔内血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療。

02. 煙霧病

煙霧病是一種病因不明的，以雙側頸内動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成一種腦血管疾病。

目前尚未有效藥物，顱内外血管重建術可能是相對比較有效治療方法。

03. 血管炎

原發性中樞神經系統血管炎是卒中的重要病因，主要表現為頭痛、認知功能下降及癫痫發作等。

目前尚無統一治療方案，臨床上以激素治療為主，部分患者可聯合免疫抑制劑。

策劃 | 時間膠囊

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