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最新專家共識來了！
肺癌是中國發病率和死亡率最高的惡性惡性良性腫瘤，咳嗽是肺癌患者最常見的症狀，嚴重影響患者的治療依從性和生活品質。國際上肺癌相關性咳嗽管理指南和共識數量少且更新慢；大陸尚無肺癌相關性咳嗽管理方面的指南共識。是以肺癌相關性咳嗽的評估、診療流程和合理用藥等亟需規範化管理。
近日，中國抗癌協會癌症康複與姑息治療專業委員會釋出了有關肺癌相關性咳嗽管理的專家共識，讓我們一起來看看都有哪些精彩内容吧~
内容概要
一、肺癌相關性咳嗽發生機制及危害
二、肺癌相關性咳嗽的評估方案
三、肺癌相關性咳嗽的診斷方案
四、肺癌相關性咳嗽的治療方案
▌ 定義
肺癌相關性咳嗽的定義為肺癌患者因惡性良性腫瘤、惡性良性腫瘤并發症及惡性良性腫瘤治療引起的咳嗽。
▌ 發生機制：直接刺激、繼發性阻塞性肺炎、神經源性發炎、抗惡性良性腫瘤治療相關不良反應。
▌ 危害：壓力性尿失禁、加劇疼痛、肋骨骨折、焦慮情緒等。
可采用症狀強度和生活品質兩種類型的量表進行評估。
1 咳嗽症狀積分
咳嗽程度和療效的臨床評定。目前有研究正在開發新的咳嗽症狀積分評估量表，分為日間積分和夜間積分，但是不同級别之間不容易區分（見表1）。
表1：肺癌相關性咳嗽症狀積分量表
2 VAS
患者根據自身感受在标記0~10cm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可以采用0~100mm标記。
3 NRS
因肺癌相關性咳嗽患者往往同時存在如疼痛等需要支援治療的其他症狀，故評分量表中NRS更易被廣泛使用（見表2）。
表2：肺癌相關性咳嗽數字分級法評估量表
4 咳嗽生活品質測評
中文版萊切斯特咳嗽問卷（LCQ-MC）應用廣泛，被證明有很好的可靠性、可重複性和靈敏度。
推薦選擇VAS、NRS評分方法中的一種進行咳嗽強度評估。中文版LCQ-MC可從多元度進行評估，具有簡明、便于使用的特點，推薦用于咳嗽生活品質的測評。
圖1：肺癌相關性咳嗽診斷流程示意圖
▌ 診斷
肺癌患者既往無呼吸系統疾病病史，除幹咳外無其他症狀，實驗室檢查和影像學檢查除外其他原因引起的咳嗽，應考慮診斷為肺癌相關性咳嗽。肺癌患者術後出現的咳嗽，胸部CT檢查除外其他疾病，沒有哮喘、鼻後滴漏綜合征等證據，可使用甲磺司特進行治療性診斷。肺癌患者針對惡性良性腫瘤進行放化療後出現的咳嗽，沒有合并其他引起咳嗽的證據時，可使用皮質類固醇進行治療性診斷。
經抗癌治療和（或）鎮咳治療後，肺癌患者咳嗽完全緩解，說明肺癌相關性咳嗽診斷明确且治療方案正确；如未完全緩解，應重新評估影響療效的原因及可能合并的其他病因，進行鑒別診斷。
▌ 鑒别診斷
肺癌患者出現急性咳嗽，需首先排除一此重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。
除外惡性良性腫瘤因素，肺瘤患者最常見的咳嗽原因是合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支氣管炎等呼吸系統疾病，或者合并感染。患者幹咳主要見于非感染性咳嗽，痰量較多、咳膿性痰者應考慮合并呼吸道感染性疾病，血正常和胸部CT檢查通常可以進行鑒别。哮喘、慢性支氣管炎、COPD等原有疾病加重或急性發作，也可能是肺癌患者出現咳嗽的原因，通過詳細詢問患者病史可初步鑒别，肺功能檢查 、實驗室檢查和影像學檢查可以進一步明确診斷。
1.肺瘤患者服用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物後出現的咳嗽，考慮藥物引起，更換藥物可以鑒別。
2.血清學抗體檢測有助于鑒別支原體感染引起的咳嗽。
3.普通感冒引起的咳嗽，患者常有鼻部相關症狀。
4.支氣管激發試驗有助于鑒别咳嗽變異性哮喘。
5.誘導痰嗜酸粒細胞學檢查有助于嗜酸粒細胞性支氣管炎的診斷。
6.考慮合并胃食道反流性咳嗽時，24h食管pH值監測有助于鑒别。
7.上氣道咳嗽綜合征/鼻後滴漏綜合征患者多數合并鼻咽部症狀，鼻窦部CT有助于鑒别。
▌ 病因治療
首先應根據患者病因進行針對性治療，個體化治療患者惡性良性腫瘤是緩解肺癌相關性咳嗽的最佳方案。
▌ 鎮咳藥物治療
1 中樞鎮咳藥物
中樞鎮咳藥物是治療肺癌相關性咳嗽的最有效藥物，阿片類藥物是最具代表性的中樞鎮咳藥物。臨床常用的中樞鎮咳藥物包括可待因、右美沙芬、嗎啡、福爾可定等。
①福爾可定推薦福爾可定作為肺癌鎮咳藥物的首選。
②可待因 由于有較多不良反應，不進行優先推薦，同時多痰的咳嗽患者禁用可待因。
③右美沙芬在肺癌相關性咳嗽治療中應考慮其藥物依賴性風險。
④嗎啡
不存在劑量依賴性的升高，如果咳嗽不被其他阿片類藥物衍生物或其他手段所抑制，則應使用嗎啡。考慮到其不良反應發生率較高，對于已使用嗎啡治療瘤痛的患者，可以将其劑量提高20%，觀察療效并關注不良反應情況。
2 外周鎮咳藥物
外周鎮咳藥物作用于咳嗽反射弧的傳入神經、傳出神經或感受器中1個或多個位點。常用藥物包括那可丁、左羟丙哌嗪、苯丙哌林等。
外周鎮咳藥物沒有确切的肺癌相關性咳嗽的臨床證據。但基于其可能存在的潛在獲益，對于存在中樞鎮咳藥物禁忌證，或中樞鎮咳藥物無效或不耐受時，可作為肺癌相關性咳嗽治療的一種選擇。
3 複方鎮咳藥物
除鎮咳藥物之外，祛痰劑、減充血劑、抗組胺藥物也是複方鎮咳藥物的常見成分。
排除其他病因情況下，有痰的肺癌相關性咳嗽患者可考慮含有中樞鎮咳藥物和祛痰劑的複方鎮咳藥物。複方鎮咳藥物的長期安全性不明确，特别是含有抗組胺藥物的複方鎮咳藥物，應盡量避免長期使用。
4 局部麻醉藥
在阿片類藥物鎮咳無效或不耐受，且外周鎮咳藥物無效的情況下，可嘗試使用局部麻醉藥進行鎮咳。
局部麻醉藥沒有治療肺癌相關性咳嗽的臨床證據，是以，僅在中樞和外周鎮咳藥物均無效的情況下進行嘗試性使用，使用前應當仔細評估患者誤吸風險。
5 其他治療
建議将皮質類固醇用于治療肺癌患者化療或放射性肺炎引起的咳嗽。大環内酯類藥物作為免疫調節劑，可用于類固醇藥物治療的輔助治療或類固醇保護劑。
對于特定患者可考慮使用對應的特定藥物進行肺癌相關性咳嗽的治療。對于中樞和外周鎮咳藥物均無效的患者，可在充分評估獲益和風險後，嘗試性依據臨床經驗選擇鎮咳藥物。
6 中醫藥治療
對于阿片類藥物治療無效或不耐受的肺癌相關性咳嗽患者，可與中醫科共同進行多學科診療（MDT）會診，根據中醫理論結合醫院臨床經驗，選擇适宜的中藥、中藥組方、成藥或穴位敷貼等方案進行輔助治療或作為多模式治療的一部分。
圖2：肺癌相關性咳嗽治療流程示意圖
表3：常用中樞和外周鎮咳藥物的用法推薦表
參考文獻：
[1]
中國抗癌協會癌症康複與姑息治療專業委員會. 肺癌相關性咳嗽診療中國專家共識[J]. 中華醫學雜志, 2021, 101(35): 2751-2759. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210603-01264.
本文首發：醫學界惡性良性腫瘤頻道
本文整理：高山子
本文稽核：于江泳 北京醫院
責任編輯：Sweet
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