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最新专家共识来了！
肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，咳嗽是肺癌患者最常见的症状，严重影响患者的治疗依从性和生活质量。国际上肺癌相关性咳嗽管理指南和共识数量少且更新慢；大陆尚无肺癌相关性咳嗽管理方面的指南共识。因此肺癌相关性咳嗽的评估、诊疗流程和合理用药等亟需规范化管理。
近日，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布了有关肺癌相关性咳嗽管理的专家共识，让我们一起来看看都有哪些精彩内容吧~
内容概要
一、肺癌相关性咳嗽发生机制及危害
二、肺癌相关性咳嗽的评估方案
三、肺癌相关性咳嗽的诊断方案
四、肺癌相关性咳嗽的治疗方案
▌ 定义
肺癌相关性咳嗽的定义为肺癌患者因肿瘤、肿瘤并发症及肿瘤治疗引起的咳嗽。
▌ 发生机制：直接刺激、继发性阻塞性肺炎、神经源性炎症、抗肿瘤治疗相关不良反应。
▌ 危害：压力性尿失禁、加剧疼痛、肋骨骨折、焦虑情绪等。
可采用症状强度和生活质量两种类型的量表进行评估。
1 咳嗽症状积分
咳嗽程度和疗效的临床评定。目前有研究正在开发新的咳嗽症状积分评估量表，分为日间积分和夜间积分，但是不同级别之间不容易区分（见表1）。
表1：肺癌相关性咳嗽症状积分量表
2 VAS
患者根据自身感受在标记0~10cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可以采用0~100mm标记。
3 NRS
因肺癌相关性咳嗽患者往往同时存在如疼痛等需要支持治疗的其他症状，故评分量表中NRS更易被广泛使用（见表2）。
表2：肺癌相关性咳嗽数字分级法评估量表
4 咳嗽生活质量测评
中文版莱切斯特咳嗽问卷（LCQ-MC）应用广泛，被证实有很好的可靠性、可重复性和灵敏度。
推荐选择VAS、NRS评分方法中的一种进行咳嗽强度评估。中文版LCQ-MC可从多维度进行评估，具有简明、便于使用的特点，推荐用于咳嗽生活质量的测评。
图1：肺癌相关性咳嗽诊断流程示意图
▌ 诊断
肺癌患者既往无呼吸系统疾病病史，除干咳外无其他症状，实验室检查和影像学检查除外其他原因引起的咳嗽，应考虑诊断为肺癌相关性咳嗽。肺癌患者术后出现的咳嗽，胸部CT检查除外其他疾病，没有哮喘、鼻后滴漏综合征等证据，可使用甲磺司特进行治疗性诊断。肺癌患者针对肿瘤进行放化疗后出现的咳嗽，没有合并其他引起咳嗽的证据时，可使用皮质类固醇进行治疗性诊断。
经抗癌治疗和（或）镇咳治疗后，肺癌患者咳嗽完全缓解，说明肺癌相关性咳嗽诊断明确且治疗方案正确；如未完全缓解，应重新评估影响疗效的原因及可能合并的其他病因，进行鉴別诊断。
▌ 鉴别诊断
肺癌患者出现急性咳嗽，需首先排除一此重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。
除外肿瘤因素，肺瘤患者最常见的咳嗽原因是合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，或者合并感染。患者干咳主要见于非感染性咳嗽，痰量较多、咳脓性痰者应考虑合并呼吸道感染性疾病，血常规和胸部CT检查通常可以进行鉴别。哮喘、慢性支气管炎、COPD等原有疾病加重或急性发作，也可能是肺癌患者出现咳嗽的原因，通过详细询问患者病史可初步鉴别，肺功能检查 、实验室检查和影像学检查可以进一步明确诊断。
1.肺瘤患者服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物后出现的咳嗽，考虑药物引起，更换药物可以鉴別。
2.血清学抗体检测有助于鉴別支原体感染引起的咳嗽。
3.普通感冒引起的咳嗽，患者常有鼻部相关症状。
4.支气管激发试验有助于鉴别咳嗽变异性哮喘。
5.诱导痰嗜酸粒细胞学检查有助于嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。
6.考虑合并胃食道反流性咳嗽时，24h食管pH值监测有助于鉴别。
7.上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征患者多数合并鼻咽部症状，鼻窦部CT有助于鉴别。
▌ 病因治疗
首先应根据患者病因进行针对性治疗，个体化治疗患者肿瘤是缓解肺癌相关性咳嗽的最佳方案。
▌ 镇咳药物治疗
1 中枢镇咳药物
中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽的最有效药物，阿片类药物是最具代表性的中枢镇咳药物。临床常用的中枢镇咳药物包括可待因、右美沙芬、吗啡、福尔可定等。
①福尔可定推荐福尔可定作为肺癌镇咳药物的首选。
②可待因 由于有较多不良反应，不进行优先推荐，同时多痰的咳嗽患者禁用可待因。
③右美沙芬在肺癌相关性咳嗽治疗中应考虑其药物依赖性风险。
④吗啡
不存在剂量依赖性的升高，如果咳嗽不被其他阿片类药物衍生物或其他手段所抑制，则应使用吗啡。考虑到其不良反应发生率较高，对于已使用吗啡治疗瘤痛的患者，可以将其剂量提高20%，观察疗效并关注不良反应情况。
2 外周镇咳药物
外周镇咳药物作用于咳嗽反射弧的传入神经、传出神经或感受器中1个或多个位点。常用药物包括那可丁、左羟丙哌嗪、苯丙哌林等。
外周镇咳药物没有确切的肺癌相关性咳嗽的临床证据。但基于其可能存在的潜在获益，对于存在中枢镇咳药物禁忌证，或中枢镇咳药物无效或不耐受时，可作为肺癌相关性咳嗽治疗的一种选择。
3 复方镇咳药物
除镇咳药物之外，祛痰剂、减充血剂、抗组胺药物也是复方镇咳药物的常见成分。
排除其他病因情况下，有痰的肺癌相关性咳嗽患者可考虑含有中枢镇咳药物和祛痰剂的复方镇咳药物。复方镇咳药物的长期安全性不明确，特别是含有抗组胺药物的复方镇咳药物，应尽量避免长期使用。
4 局部麻醉药
在阿片类药物镇咳无效或不耐受，且外周镇咳药物无效的情况下，可尝试使用局部麻醉药进行镇咳。
局部麻醉药没有治疗肺癌相关性咳嗽的临床证据，因此，仅在中枢和外周镇咳药物均无效的情况下进行尝试性使用，使用前应当仔细评估患者误吸风险。
5 其他治疗
建议将皮质类固醇用于治疗肺癌患者化疗或放射性肺炎引起的咳嗽。大环内酯类药物作为免疫调节剂，可用于类固醇药物治疗的辅助治疗或类固醇保护剂。
对于特定患者可考虑使用对应的特定药物进行肺癌相关性咳嗽的治疗。对于中枢和外周镇咳药物均无效的患者，可在充分评估获益和风险后，尝试性依据临床经验选择镇咳药物。
6 中医药治疗
对于阿片类药物治疗无效或不耐受的肺癌相关性咳嗽患者，可与中医科共同进行多学科诊疗（MDT）会诊，根据中医理论结合医院临床经验，选择适宜的中药、中药组方、成药或穴位敷贴等方案进行辅助治疗或作为多模式治疗的一部分。
图2：肺癌相关性咳嗽治疗流程示意图
表3：常用中枢和外周镇咳药物的用法推荐表
参考文献：
[1]
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肺癌相关性咳嗽诊疗中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(35): 2751-2759. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210603-01264.
本文首发：医学界肿瘤频道
本文整理：高山子
本文审核：于江泳 北京医院
责任编辑：Sweet
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