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如何鑒别診斷？
用藥小妙招
今天在這裡向大家彙報三個有趣的病例：患者都有胸悶，伴或不伴有心衰，心電圖都有ST段擡高，也都進行了冠脈造影+左心室造影，但最後的診斷卻都不是心肌梗死。
病例一
病例介紹
患者女，75歲，因“胸悶5天”入院，有高血壓病史十餘年。
檢查結果
入院查體心肺無明顯異常。
心電圖示II III aVF V2-6 ST段弓背向上，擡高0.1mv，冠狀T波倒置，QTC延長，549ms。
肌酸激酶同工酶定量15.040ng/ml，肌鈣蛋白I定量3.220ng/ml，肌紅蛋白正常。
考慮急性ST段擡高心肌梗死，行冠脈造影提示血管無狹窄。左心室造影提示心尖部活動明顯減弱，收縮期呈球樣膨出。
追問病史
追問病史，患者約1周前有情緒激動史，後出現胸悶。
修正診斷
應激性心肌病。予美托洛爾、貝那普利等藥物治療。後患者症狀漸緩解。随訪複查心髒超聲、心電圖恢複正常。
圖1 左側：患者心電圖廣泛ST段擡高，伴冠狀T波，QTc明顯延長。右側：左心室造影可見收縮期呈章魚簍樣，心尖部搏動減弱，基底段收縮正常或代償增強。
分析
該患者ST段擡高、肌鈣蛋白升高，有胸悶，酷似心肌梗死。但第一份心電圖已顯露出不同于正常心肌梗死之處——廣泛性ST段擡高，而非節段性。
最終左心室造影确診為應激性心肌病。注意，診斷需排除腎上腺髓質惡性良性腫瘤。
病例二
患者男性，52歲，因“反複胸悶不适半年”入院，既往體健。
查體心尖部及收縮期雜音，餘無明顯異常。
心電圖示：胸前導聯ST段弓背向上擡高，伴T波倒置。
心髒超聲：左室舒張末内徑46mm，左心功能測定：射血分數（EF） 66％，心尖部向外膨出，範圍約28mm*24mm，室間隔 15.2mm。
我們當時考慮心電圖為心肌梗死演變過程，診斷陳舊性心肌梗死、室壁瘤形成。
行冠脈造影提示：左冠脈主幹（LM）尾部斑塊狹窄20%-30%，左前降支（LAD）近中段輕度斑塊，左回旋支（LCX）内膜不光滑，無明顯狹窄，右冠狀動脈（RCA）近段斑塊狹窄40%-50%。冠脈無嚴重狹窄。
左心室造影示左心室中部梗阻，導管不能到達心尖部，心尖部運動減弱。
肥厚型左心室中部梗阻性心肌病。
圖2 左側：心電圖胸前導聯ST段弓背向上擡高，伴T波倒置。右側：左心室造影示收縮期呈啞鈴狀，中部梗阻，心尖部室壁瘤形成。
左心室中部梗阻性心肌病為肥厚型心肌病的一個罕見亞型。心肌肥厚位于室間隔與左室中部，多伴有心尖部室壁瘤形成。其壓力階差位于基底與心尖部，而非傳統的左心室流出道。左心室中部梗阻性心肌病可在心尖部聞及收縮期雜音，但較弱。心電圖可表現為胸前導聯ST段擡高。此病尚無特效治療。
左心室中部梗阻性心肌病比較少見，筆者此前也隻是在書本上見過。關于“壓力階差位于基底與心尖部，而非左心室流出道”，筆者之前一直有疑惑，現在感覺有所了解。在這方面，歡迎各位老師在評論區探讨、交流。
病例三
患者女，79歲。因“反複胸悶氣促3年餘，再發伴納差3天”入院。
查體一般情況較萎靡，心髒聽診房顫律，未及雜音。
心電圖示房顫，II III aVF V4-6 ST段擡高0.1-0.3mv。
心髒超聲：左室舒張末内徑37mm，室間隔中間段及心尖部增厚，室間隔中間段厚約17mm，左室EF 30％，左室壁各節段運動普遍減弱。
患者有胸悶，ST段擡高，心肌梗死不能排除。
冠脈造影：LM無明顯狹窄，LAD近中段輕度斑塊，LCX中段輕度斑塊，RCA遠段輕度斑塊。冠脈病變不能解釋病情。
左心室造影示：左室心尖部、室間隔中部明顯肥厚，PIG導管不能到達心尖部。
心尖部肥厚型心肌病？心功能不全。
圖3 左側：心電圖示房顫，II III aVF V4-6 ST段擡高0.1-0.3mv。右側：左心室造影示心尖部肥厚，收縮期呈“黑桃”。
這個患者是慢性病程，心電圖有ST段擡高，心髒超聲示心功能明顯下降。但冠脈無嚴重病變。左心室造影提示心尖部肥厚，收縮期呈黑桃狀。
對于這個患者心尖部肥厚型心肌病，筆者打了一個問号。因為筆者覺得她很可能不是肥心。
筆者之前見過的心尖部肥厚型心肌病患者大多無臨床症狀，是在體檢發現心電圖異常而進一步就診，心髒收縮功能大多是正常的。
而這個患者心髒功能很差，筆者覺得她更可能是浸潤性或者貯積性心肌病，當時建議她去上級醫院做心髒核磁或者心内膜活檢。很可惜，患者沒有去，最後心衰越來越重，預後差。
總結
筆者在此介紹了3個有意思的病例，患者的症狀及心電圖有相同之處，都做了冠脈造影+左心室造影，最終都不考慮冠心病，結果也大不相同。
或許能對大家今後的胸痛鑒别提供思路，尤其最後一個病例，診斷尚存疑，歡迎各位有想法老師或者小夥伴能在評論區與筆者一同探讨。
本文來源：醫學界心血管頻道
本文作者：阿龍
責任編輯：袁雪晴 章麗
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