關于軍團菌肺炎，看這篇文章就夠了！

軍團菌肺炎，你知道多少？

軍團菌是潛伏在我們身邊的“殺手”，它的部分症狀和新冠肺炎較相似，且易發展為重症，病死率為5%～30%[1]。軍團菌侵入人體後，進攻兇猛，7天内就可導緻患者死亡，患者死亡大都因為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功能衰竭等。

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軍團菌的由來

軍團菌也稱為“退役軍人杆菌”，1976年首次在美國費城榮民年會期間爆發，221人患病，34人死亡，從屍檢組織中分離出病原體并将其命名為軍團菌。目前已知軍團菌有52個種，3個亞群，70個血清型，與人類疾病相關的有24種，其中最常見的是嗜肺軍團菌，主要引起軍團菌肺炎[2]。

軍團菌在25℃～43℃繁殖，最适宜生長溫度是35℃，每年7、8、9月軍團菌肺炎較高發。軍團菌很喜歡在溫水及潮熱的地方生存蔓延，空調、熱水器、淋浴器、溫泉等都是它生長繁殖的溫床。

是以夏天開空調前，建議對空調進行适當清洗并消毒。預防軍團菌可根據不同情況選擇消毒幹預措施：（1）銅銀離子（2）加熱至60~77℃和沖洗（3）對局部地區進行紫外線照射等。

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緻病機制

軍團菌的緻病機制主要有兩個方面：一是細胞内生命循環，二是細菌的毒力島基因組和毒力基因[1]。

1.細胞内生命循環：軍團菌，通過細菌的黏附素和侵襲素侵入人體巨噬細胞，在胞内繁殖，形成吞噬小體、毒素和毒力因子。

2.毒力島基因組與毒力基因：根據核苷酸序列分析，在嗜肺軍團菌約80000 bp基因區域含有一個相對分子品質為65000的毒力島。這些毒力基因對于細菌侵襲宿主細胞，殺傷人巨噬細胞和在細胞内繁殖起重要作用，是嗜肺軍團菌緻病的重要因素。

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什麼時候考慮軍團菌肺炎

軍團菌傳播途徑類似于新冠病毒，人體因吸入含有軍團菌的氣溶膠感染而緻病！該菌自呼吸道侵入人體，引起肺炎、胸膜炎、嘔吐、腹瀉、甚至休克和死亡。而且軍團菌肺炎專撿“軟柿子捏”，免疫力低下人群，比如老人、兒童、孕婦、基礎病的患者，常常是他關注的對象。根據WUH評分系統[2]，如果以上人群出現：（1）體溫＞38.9℃（伴有相對緩脈）；（2）血沉＞90 mm/h或C-反應蛋白＞180 mg/L；（3）鐵蛋白高于正常2倍；（4）低磷血症；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院時鏡下血尿。如有大于其中3項，且對β-内酰胺類抗菌藥物無反應時，則高度懷疑軍團菌肺炎。

或者根據《中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》當成人CAP患者出現伴相對緩脈的發熱、急性發作性頭痛、非藥物引發的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血症、低磷血症、對β-内酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能。

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軍團菌的診斷[1]

（1）軍團菌培養陽性是診斷軍團菌感染金标準，但陽性率低，先期的抗感藥物使用可能造成假陰性，采用支氣管肺泡灌洗（BALF）和肺活檢标本可提高陽性率。

（2）肺軍團菌1型尿抗原檢測可用于早期快速診斷，結果不受先期抗感染治療影響。

（3）合格下呼吸道标本軍團菌抗原檢測雖然具有快速、簡便、可進行屬種鑒定、可區分亞型等優點，但敏感性，特異性較差。

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影像特點

軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現是磨玻璃影中混雜着邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床症狀改善，影像學在短時間内仍有進展（1周内），或肺部浸潤影幾周甚至幾個月後才完全吸收也是軍團菌肺炎的影像學特點[3]。

圖1-

注:患者入院第1天胸部CT示雙肺多發斑片樣滲出影，左上肺實變，内可見支氣管充氣征，伴有左側少量胸腔積液；治療1周後右上葉滲出影略有減小，左側胸腔積液減少（胸穿術後）；治療6周後雙肺滲出影明顯吸收好轉；雙肺滲出影基本吸收，左上肺葉遺留纖維索條影和壞死物質排出後形成的空腔[4]。

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治療

軍團菌是一種胞内寄生菌，通過呼吸道進入人體後侵入巨噬細胞進行生長繁殖。是以，對軍團菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團菌活性及其在肺泡巨噬細胞中的濃度。β内酰胺類及氨基糖苷類藥物因無法穿透細胞膜，對軍團菌肺炎治療效果很差。經篩選目前可用于治療軍團菌感染的常用藥物包括喹諾酮類、大環内酯類、多西環素，另外替加環素、複方新諾明及利福平也被證明對軍團菌感染有效。

對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環内酯類、呼吸喹諾酮類或多西環素單藥治療；對于重症病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯合利福平或大環内酯類藥物治療。當喹諾酮類藥物聯合大環内酯類藥物治療時，應警惕發生心髒電生理異常的潛在風險。

具體用法[5]：首選左氧氟沙星750mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；莫西沙星400mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；或者阿奇黴素500mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天。利福平每次300mg，口服/靜脈注射，每天兩次（非強制使用），與其它所列的藥物聯合使用。

替代方案：紅黴素1g/6h，靜脈注射，然後每次500mg，口服，每天4次，共7-10天。環丙沙星400mg，每隔12小時一次，靜脈注射，然後每次750mg，口服，每天2次，共7-10天。

其它感染部位：心内膜炎：氟喹諾酮類（同上述肺炎）+利福平每次300mg，口服，每天兩次，連用4-6周，通常需要瓣膜置換術。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39（4）:253-279.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

[2]梁思聰,陳愉.軍團菌肺炎的診治政策[J].中國實用内科雜志,2020,40（5）:357-361.

[3]龐莉,張杜超,秦崇,劉佳,潘磊.社群獲得性軍團菌肺炎39例臨床分析[J].标記免疫分析與臨床,2021,28（5）:748-752.

[4]尚月靜.社群獲得性軍團菌肺炎的影像學表現及其診斷價值[J].基層醫學論壇,2011,15（28）:938-940.

[5]約翰.霍普金斯,ABX指南.p334-335.

本文首發：醫學界呼吸頻道

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