作者：蔺麗玲 石磊 吳康 嶽展伊 陳燕 劉善榮
機關：第二軍醫大學第一附屬醫院醫院實驗診斷科
2017年10月《中國大腸癌流行病學及其預防和篩查白皮書》顯示：大腸癌[1]發病率居惡性惡性良性腫瘤發病譜的第三位，嚴重威脅人類生命健康。結直腸癌多次手術切除及化療放療，易出現膀胱腸瘘。
膀胱腸瘘起病症狀不典型，易被誤診為尿路感染等，故此類病人通常先進行尿液正常檢查。現将一例尿液中發現到通常隻出現于糞便中的靈芝孢子[2]，進而輔助診斷膀胱腸瘘的病例報道如下。
案例資料
臨床資料
患者，男，53歲，主訴便頻、腹脹1年餘，尿痛2月餘，無發熱、咳嗽、咳痰，無四肢及面部浮腫。因症狀無明顯改善，來我院泌尿科就診。
診治過程
體格檢查：體溫36.0℃，心率80次/分鐘，血壓120/80mmHg。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。肝腎區無扣痛。肛門指診，胸膝位，肛門部外觀正常。直腸粘膜光滑未觸及腫物，陶氏腔未及腫物，指套退出時無暗紅色血迹。
輔助檢查：尿正常檢驗示：尿液黃色，渾濁，蛋白陽性（+），白細胞100個/uL，癌胚抗原（CEA）23.07ng/ml。于2年前行直腸癌經腹前切除+末端回腸造口術，手術順利，術後未見異常。
值得注意的是，尿正常沉渣顯微鏡觀察發現靈芝孢子（見圖1）：
圖1 尿液塗片見大量靈芝孢子，形态似芝麻樣，有的形态不完整；可見少量細菌
細胞體積較大，棕黃色，直徑5-9μm，形态多呈芝麻狀，破壁不規則等；細胞壁呈雙層結構，但體内無毛蚴，明顯差別于肝吸蟲卵和真菌孢子（見圖2，3），基本判斷為靈芝孢子。
圖2 肝吸蟲卵：棕黃色，形似芝麻粒，一端有透明空隙區，另一端鈍圓，内容物清晰，見毛蚴，有肩峰，不會密集出現。
圖3 真菌（發酵菌），有的出芽，假菌絲。
案例經過
查閱近十年的相關文獻，膀胱腸瘘國内外僅有零星報道[3-4]。近幾年裡，該病發病率有所上升，特别是放療患者，該類型膀胱腸瘘出現腸瘘症狀的間隔時間常常在2年以上[3]，故極易被忽略或誤診為尿路感染[5]。當臨床上遇見疑似病例時，應提高警惕，重視詢問相關病史，詳細了解患者排尿、排便的細節，進而提高該病的确診率。
膀胱腸瘘的發病機制可大緻歸納為病理性及損傷性。前者又包括腸源性及膀胱源性，其中以腸源性因素為主，2%的腸道憩室炎有可能發展膀胱腸瘘[3]；其次為腸道惡性惡性良性腫瘤；克羅恩病為第三大病因，占總例數約10%，約6%的克羅恩患者可發展為膀胱腸瘘[4]。在亞洲國家，膀胱腸瘘的主要病因是腸道惡性惡性良性腫瘤。Chen等[3]報道惡性惡性良性腫瘤所緻膀胱腸瘘占92%，呈絕對優勢，而醫源性損傷和放療位居第二。
膀胱源性引起的膀胱腸瘘雖然較少，但病因更複雜多樣，如膀胱惡性良性腫瘤、結石、異物、膀胱炎性壞疽、結核等，均可引起膀胱腸瘘[6,8]。此外，外傷與醫源性損傷，尤其是盆腔手術、膀胱鏡、腸鏡等操作在膀胱腸瘘中也占有一定比例。
案例分析
目前消化道惡性惡性良性腫瘤膀胱瘘的檢測診斷手段主要包括[7]：尿液幹化學及沉渣檢查、糞便正常及FOBT檢查、CT檢查、核磁共振顯像、腸鏡檢查、開腹手術探查、消化道惡性惡性良性腫瘤标志物等。
尿液幹化學及沉渣檢查排除污染後，檢測到通常隻出現在糞便中的有形成分，對輔助診斷膀胱腸瘘是一種簡易檢查方法。通過尿液沉渣細胞形态學、腸鏡和CT造影的聯合檢查，可極大提高對膀胱腸瘘的診斷準确率。
後該患者泌尿系CT增強：乙狀結腸與膀胱不規則軟組織影，與乙狀結腸間局部瘘管形成可能。CT：結直腸内可見造影劑填充，乙狀結腸與膀胱間可見團片狀稍高密度影，邊緣模糊，内可見造影劑影，與膀胱及乙狀結腸相同，遂确診膀胱腸瘘存在并行結腸支架置入術治療。
尿液幹化學及沉渣檢查是一種簡便易行、廉價無創的診斷方式。我們通過尿液沉渣顯微鏡檢查發現了隻出現在糞便中的靈芝孢子，為臨床盡早診斷提供了依據。
【參考文獻】
[1]趙生，李彥平.大腸癌的流行病學因素及其危險因素的研究現狀，中外醫療；2012-02
[2]張時民.肝吸蟲卵VS靈芝孢子，你還傻傻的分不清嗎？檢驗醫學，2017-06-19
[3]HsiehJH，ChenWS，JiangJK,eta1.Enterovesicalfistula:10years experience[J].ZhonghUaYiXueZaZhi，1997，59(5):283—288.
[4]PontariMA，McMilen MA，Garvey RH，eta1.Diagnosisand trearnentofenterovesicalfistula [J].Am Surg，1992，58(4): 258—263.
[5]周玥琲.王少傑教授治療泌尿系感染經驗[D].北京:北京中醫藥大 學,2014.
[6]王曉庭,沈瑞林,劉平輝.乙狀結腸瘘1例報告.[J].浙江臨床醫學，2012：（11）.doi:10.3969/j.issn.1008-7664.2012.11.059.
[7]龔君雄.膀胱腸瘘9例影像學診斷探讨.中國誤診學雜志，2005：5（17）：3293-3294.
[8]荊翌峰，夏術階，孫宏斌，等.膀胱腸瘘診斷治療 12例報告[J]. 中 華 泌 尿 外科 雜 志 ，2006，27(10):691—694.
編輯：yeah 審校：小冉