|吴宇
"自从吃了XX，腰部不疼腿不疼，走路也有能量。这句话是几代人所熟悉的，也奠定了他们对骨质疏松症的理解及其与"缺钙症"的联系。
因此，对于骨质疏松症，很多中国人的第一反应是"缺钙"，认为补钙是好的，这种想法低估了骨质疏松症的风险，吃钙片并不能从根本上改变骨质疏松症的问题。
更重要的是，骨质疏松症引起的问题并不像背痛那么简单。袁隆平于今年上半年去世，而就在他去世前两个月，他刚刚跌倒，后来很多医学专家感叹，袁隆平的死与跌倒，未必离不离不了。
在民间，稍微有经验的长者都知道，老人们最怕摔跤，摔跤骨折往往死得很快。骨折的原因通常是骨质疏松症。
老年人摔跤的危险往往是致命的。（图/视觉中国）
< h1级"pgc-h-center-line"数据轨道""14">被误解的"沉默杀手"</h1>
"一个人的骨骼确实由钙和磷组成，简单地说缺钙会导致骨质疏松症，但这并不意味着钙不缺骨。上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松症和骨病主任张振林说，骨质疏松症是由多种原因引起的，而不仅仅是缺钙。患者误以为补钙是可以治疗的，吃很多钙片或者其他自发补钙的方法，"钙还是，但不在骨骼中，出现异位钙化，钙可能会流向动脉。"
年轻人很强壮，骨折不是很危险的疾病，卧床休息一段时间是可以治愈的，但对于老年人来说，通常没有明显的临床表现，但随着骨量不断流失，会出现疼痛、脊柱变形等症状，甚至导致脆性骨折——骨质疏松症是最常见和最严重的后果之一， 这可能意味着生命是在倒计时中安装的。在被称为"我生命中最后一次骨折"的髋部骨折的一年内，大约20%的患者将死于血栓等并发症，大约50%的患者将残疾。
骨质疏松症应该被理解为一种疾病，而不是一种症状或生理现象。
骨质疏松症（以下简称"骨质疏松症"）是指全身性骨病，它容易因多种原因导致骨折，导致骨密度和骨量下降，骨组织受损，导致骨脆性增加。发病率与老龄化密切相关，随着国家老龄化，病例数将继续增加。
2018年，国家卫生健康委员会发布了中国首例骨质疏松症流行病学调查。数据显示，我国有8000万骨质疏松症患者，其中90%为绝经后妇女。由于体内荷尔蒙的变化，女性在绝经后的第一年平均损失7%的骨量，骨质疏松症的发病率显着增加。三分之一的中国女性在50岁以上生病，65岁以上的女性中有50%以上生病。2015年，该国重大脆性骨折数量达到269万，预计到2050年将达到599万。
目前，我国50岁以上患者的患病率仅为7.0%，接受过骨密度检测的50岁以上女性比例仅为4.3%，脆性骨折患者骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗的患者中，仍有不到1/4的患者仍在接受。
治疗骨质疏松症的药物很多，如雌激素、双发酵素、单抗原等。但超过90%的骨粘症患者并不知道自己生病了，因为在早期阶段，许多骨粘症患者没有任何症状。对于后来的老年患者，死亡率和残疾率较高。因此，在临床医生的口中，骨质疏松症被比作"安静的杀手"。
在没有症状的情况下，骨质病的筛查只能诉诸骨密度检测，"如果骨密度下降，骨质流失，建议使用药物干预，考虑到老年慢性病多药复合体，所以现在创新药疗效好，用药频率低，副作用少， 骨质流失很快就能得到控制，不增加老年人的用药负担，患者对其依从性和耐受性非常好。复旦大学华东医院骨质疏松科主任程群说。但由于我国普遍缺乏对骨质疏松症的认识，骨密度检出率很低，标准诊疗率较低。
"目前，只有不到5%的人做骨密度测试，"张先生说。他希望即使是健康，无症状的人也进行骨密度测试，特别是在绝经后妇女中，骨松病高风险的人，如激素治疗。他还强调，已经患有脆性骨折的人必须接受骨松弛筛查。
张振林和他的团队平均每月接待数千名门诊患者。
然而，目前大多数医疗套餐中都没有包括骨密度测试，公众对骨质疏松症的了解非常有限，没有主动检查。
有时，病人充当桥梁，确诊病人对疑似病人进行警察，"隔壁一个姓刘的妹妹，比我小七岁。她也是骨质疏松症，她不知道，所以我告诉她去医院检查。湖南省一位黄姓老年患者说。但这种个体化和碎片化的方式，并不能从根本上改变骨松病在国内检查率低、治疗率低的现状。
包括筛查、检查、转诊、治疗等举措，符合我国国情和高效的骨质疏松症患者管理体系，亟待建立。
<H1级"pgc-h-center-line"数据跟踪""107">难以规范和沉没社区诊疗系统</h1>
二十一年前，从宁波来上海当医生的张振林，每周都去社区推广和普及骨质疏松症，这些努力都有一定的效果，"骨质疏松症患者会给我们写诗，并在我们医院的礼堂里发表，非常感人。"
但他渐渐发现，虽然这种宣传科普可以起到一定的作用，但治愈却无法治愈，除了现场宣传无法触及更多的患者外，社区医院的治疗水平也影响了骨质疏松症患者的治疗。
"骨质疏松症患者去社区医院，一些社区医生会给患者注射金针、罐头、理疗等，这些治疗可以缓解疼痛等症状，但不能改变骨质疏松症的病程，不能预防脆性骨折的发生，希望治疗也要考虑到治愈，让老年人得到实实在在的好处， 生活质量真的可以提高。复旦大学附属华东医院骨质疏松科主任程群教授说。
老年人经常佩戴的腰带对骨质疏松症的治疗有限。
而专家的缺乏，慢性病防治管理人员严重不足，是骨松诊疗能力的重要原因，"专科门诊很重要，在医院医生要换人，影响病人的效果，门诊要固定下来，其实配备一定数量的基本检查措施和药物就足够了。"
因此，在三佳医院的张振林，从上海社区医院出发，开始探索如何加强三佳医院与社区医院的衔接，推动社区医院骨松专科门诊部的发展，打通三佳医院与社区医院之间的转诊机制，充分发挥社区医院的力量， 并辐射到更广泛的公众。他和许多同事到社区医院培训社区医院医生，把试验机放进社区医院供医生使用，"领导医护委员会下开展骨质疏松症能力建设项目，试点了4个单位，我们很有动力，然后在此基础上近150家社区医院设立了专门的门诊诊所，与我们长期合作。"
总体来看，上海的社区医院已经建成了一些基础设施，很多社区医院基本都有了药品，有医生可以诊断，有机器可以筛查，张振林说，"这是这些年骨松治疗领域，上海最大的变化，被称为上海模式。"
但在上海等一线城市之外，形势依然严峻。虽然骨质疏松症的主要定位应该是在社区医院，但从主观或客观的角度来看，很多二三线城市的社区医院都难以承担预防和治疗骨质疏松症的负担，"我们在上海有一个成功的案例，但这种成功是无法复制的。"
张振林说，包括社区医院在内，我国很多医院仍然没有条件进行骨密度检查，大部分患者的就诊和长期管理分散在骨科、老年病科、内分泌科、妇科等科室，科室没有长期稳定的管理，病人不知道该找谁。
这种情况在三级医院中也很常见，这些医院本身已经捉襟见肘。
一方面，患者往往堆积如山，尚未形成在社区内长期管理慢性病的主观意志和习惯，另一方面，社区医院和二三级医院存在诸多问题。此外，对人员、设备和药品设备进行专业化处理跟不上，也成为上下联动骨松防治体系的建立。"对于骨质疏松症患者，可以转诊到上级医院，或者医院可以规范对患者的管理。但这也是相当困难的，很多社区医院或一流医院在管理病人时，只会有帮助病人缓解症状，没有真正治疗疾病或阳性转诊的问题。"张振林说。
程群表示，这些都从根本上影响了骨质疏松症的预防和治疗，因此像高血压、糖尿病等慢性病一样，建立规范的诊疗体系是非常紧迫的，只有标准的诊疗渠道才能打开，骨质疏松症引起的骨折发生率会逐渐下降。
一旦实现了骨型病的标准化诊疗，社区医院就要像其他慢病管理一样，成为疾病预防管理的重要岗位。
除了基层能力建设外，公共教育也很重要。"病人观念要改变"，根据张振林的经验，从他的医院转运病人，在社区医院管理要比较方便有效，比如建立病人健康档案，社区医院更容易做到，"病人这个骨密度测试是在几个月内完成的吗？血液是什么时候来检测的？你按时服药了吗？你每个月都有定期访问吗？"这些都是社区医院扎根社区的优势，但只有提高公众的就诊意识，才能充分利用社区医院的优势。
此外，骨质系统病尚未纳入慢性病的防治体系，这也在一定程度上影响了骨质疏松症的防治。目前，上海等地区可以报销骨松药，但山东、河南等很多省份仍无法报销，相比心肌梗塞、中风或乳腺癌，因伤性骨折而住院的次数和费用都较高，未来还会随着老龄化而继续增长。
严重的骨质疏松症极大地影响了患者的基本日常活动。
"与感冒不同，骨质疏松症是一种长期疾病，如果不及早预防，骨质疏松症患者的骨折往往会增加医疗保健费用的负担。"张振林说。
<h1级"pgc-h-center-line"数据轨道""108">探索更多元骨质疏松症预防途径</h1>
在国外，骨松防控体系有先例。国际骨质疏松基金会（IOF）一直在倡导在全球范围内推出骨折联络服务（FLS），这是一个用于骨折后患者注册，评估和治疗的综合系统，以改善脆性骨折患者的骨质疏松症的检测，治疗和依从性，并降低继发性骨折的发生率。
这一海外预防治疗理念也在中国得到发扬光大，2020年12月19日，"中国健康知识传播激励计划（骨科力量计划）——中国脆性骨折高危患者管理项目"正式启动。该项目由国家卫生健康委员会科技研究院和中国医学会骨质疏松与骨盐病分会专家组共同主办，由CDC、中国健康教育中心和中国协会办公室指导。截至目前，全国已有数十家医疗机构相关部门纳入"骨强计划"试点示范单位建设。
骨科力量计划旨在实现骨质疏松症的最优管理，不断提高骨质疏松症患者的益处，扩大社会关注和支持，规范骨折高危患者的管理，探索多样化和个性化的实施途径，利用患者管理项目的成果，促进科学沟通和继续教育，帮助骨质疏松症领域的学科发展， 结合数字平台，上上下下，不断传递骨骼健康理念。
从更广阔的视角看，骨松防治需要政府、医疗机构和公众的参与三方参与，张振林认为，建立骨松病防控体系的基础是患者积极咨询的意识。与类风湿性关节炎、糖尿病等需要终身用药的类似，骨质疏松症也是一种长期性疾病，"骨松骨折和创伤性骨折是不同的，由于骨密度降低，骨质疏松症引起的骨折即使多次手术也会重复进行。"
筛查也是诊断和治疗骨症的必要组成部分，几年前，张振林的团队在上海10个社区，覆盖了14000多人的筛查，发现17%不同程度的1~2椎体骨折，这些人都是骨质疏松症患者。
2017年，国务院办公厅印发《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）通知》提出，骨密度检测项目进入40岁人群的常规体检内容，随着患者意识的提高，骨松弛、脆性骨折等筛查将越来越受欢迎， 可以大大减轻骨质疏松症的临床负担，节省医疗系统的成本。
针对骨质疏松症在诊断、治疗和骨折防治方面的短板，部分地区从各地具体情况开始探索和构建骨松病防治管理体系。如上海、浙江等地已开展骨松防治社区和对应三佳医院双向转诊防控路径，支付系统也在实施和完善。
在上海，张振林的团队探索了一种更好的转诊模式，即每年定期培训社区医生，建立骨质疏松症诊所，让患者知道该找谁，然后通过大力推广社区骨质疏松症诊所，让更多的患者轻松看医生、治疗。
浙江省宁波市对此有进一步的探索，依托宁波市骨质疏松症防治临床指导中心，开展宁波市骨质疏松症防治工作，建设覆盖宁波市的"宁波市骨质疏松症脆性骨折预防网"，实现骨质疏松症预防、筛查、诊断、治疗、转诊、随访、自管全链条管理。截至2020年底，宁波市海曙区已筛查骨型病733例，其中确诊384例，全链管理，完成随访1例以上194例。
骨骼疾病防治体系的建立是一个长期的过程，从目前医生专家自发的"民间经验"出发，建立骨松病防治体系，需要建立社区医院与高等医院之间的信息转诊渠道，整合骨科、内分泌科、老年科、妇产科等横断面诊疗力量， 要实现疾病"横断面"的规范化管理，还需要政府、医疗机构和患者三方参与。相信通过科普宣传、分级诊疗和建立防治体系，总有一天，骨松病的危害可以减少，悲剧不能再重演，患者可以做自己骨骼健康第一责任人。
10月20日是世界骨质疏松日，南方周末推出特别策划"敖骨生活"不失岁月，记录骨质疏松症患者的真实生活，看到成千上万的其中一个。点击观看视频，分享中老年妇女的骨骼健康。
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