|吳宇
"自從吃了XX，腰部不疼腿不疼，走路也有能量。這句話是幾代人所熟悉的，也奠定了他們對骨質疏松症的了解及其與"缺鈣症"的聯系。
是以，對于骨質疏松症，很多中國人的第一反應是"缺鈣"，認為補鈣是好的，這種想法低估了骨質疏松症的風險，吃鈣片并不能從根本上改變骨質疏松症的問題。
更重要的是，骨質疏松症引起的問題并不像背痛那麼簡單。袁隆平于今年上半年去世，而就在他去世前兩個月，他剛剛跌倒，後來很多醫學專家感歎，袁隆平的死與跌倒，未必離不離不了。
在民間，稍微有經驗的長者都知道，老人們最怕摔跤，摔跤骨折往往死得很快。骨折的原因通常是骨質疏松症。
老年人摔跤的危險往往是緻命的。（圖/視覺中國）
< h1級"pgc-h-center-line"資料軌道""14">被誤解的"沉默殺手"</h1>
"一個人的骨骼确實由鈣和磷組成，簡單地說缺鈣會導緻骨質疏松症，但這并不意味着鈣不缺骨。上海交通大學附屬第六人民醫院骨質疏松症和骨病主任張振林說，骨質疏松症是由多種原因引起的，而不僅僅是缺鈣。患者誤以為補鈣是可以治療的，吃很多鈣片或者其他自發補鈣的方法，"鈣還是，但不在骨骼中，出現異位鈣化，鈣可能會流向動脈。"
年輕人很強壯，骨折不是很危險的疾病，卧床休息一段時間是可以治愈的，但對于老年人來說，通常沒有明顯的臨床表現，但随着骨量不斷流失，會出現疼痛、脊柱變形等症狀，甚至導緻脆性骨折——骨質疏松症是最常見和最嚴重的後果之一， 這可能意味着生命是在倒計時中安裝的。在被稱為"我生命中最後一次骨折"的髋部骨折的一年内，大約20%的患者将死于血栓等并發症，大約50%的患者将殘疾。
骨質疏松症應該被了解為一種疾病，而不是一種症狀或生理現象。
骨質疏松症（以下簡稱"骨質疏松症"）是指全身性骨病，它容易因多種原因導緻骨折，導緻骨密度和骨量下降，骨組織受損，導緻骨脆性增加。發病率與老齡化密切相關，随着國家老齡化，病例數将繼續增加。
2018年，國家衛生健康委員會釋出了中國首例骨質疏松症流行病學調查。資料顯示，我國有8000萬骨質疏松症患者，其中90%為絕經後婦女。由于體内荷爾蒙的變化，女性在絕經後的第一年平均損失7%的骨量，骨質疏松症的發病率顯着增加。三分之一的中國女性在50歲以上生病，65歲以上的女性中有50%以上生病。2015年，該國重大脆性骨折數量達到269萬，預計到2050年将達到599萬。
目前，我國50歲以上患者的患病率僅為7.0%，接受過骨密度檢測的50歲以上女性比例僅為4.3%，脆性骨折患者骨質疏松症的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質疏松藥物治療的患者中，仍有不到1/4的患者仍在接受。
治療骨質疏松症的藥物很多，如雌激素、雙發酵素、單抗原等。但超過90%的骨粘症患者并不知道自己生病了，因為在早期階段，許多骨粘症患者沒有任何症狀。對于後來的老年患者，死亡率和殘疾率較高。是以，在臨床醫生的口中，骨質疏松症被比作"安靜的殺手"。
在沒有症狀的情況下，骨質病的篩查隻能訴諸骨密度檢測，"如果骨密度下降，骨質流失，建議使用藥物幹預，考慮到老年慢性病多藥複合體，是以現在創新藥療效好，用藥頻率低，副作用少， 骨質流失很快就能得到控制，不增加老年人的用藥負擔，患者對其依從性和耐受性非常好。複旦大學華東醫院骨質疏松科主任程群說。但由于我國普遍缺乏對骨質疏松症的認識，骨密度檢出率很低，标準診療率較低。
"目前，隻有不到5%的人做骨密度測試，"張先生說。他希望即使是健康，無症狀的人也進行骨密度測試，特别是在絕經後婦女中，骨松病高風險的人，如激素治療。他還強調，已經患有脆性骨折的人必須接受骨松弛篩查。
張振林和他的團隊平均每月接待數千名門診患者。
然而，目前大多數醫療套餐中都沒有包括骨密度測試，公衆對骨質疏松症的了解非常有限，沒有主動檢查。
有時，病人充當橋梁，确診病人對疑似病人進行警察，"隔壁一個姓劉的妹妹，比我小七歲。她也是骨質疏松症，她不知道，是以我告訴她去醫院檢查。湖南省一位黃姓老年患者說。但這種個體化和碎片化的方式，并不能從根本上改變骨松病在國内檢查率低、治療率低的現狀。
包括篩查、檢查、轉診、治療等舉措，符合我國國情和高效的骨質疏松症患者管理體系，亟待建立。
<H1級"pgc-h-center-line"資料跟蹤""107">難以規範和沉沒社群診療系統</h1>
二十一年前，從甯波來上海當醫生的張振林，每周都去社群推廣和普及骨質疏松症，這些努力都有一定的效果，"骨質疏松症患者會給我們寫詩，并在我們醫院的禮堂裡發表，非常感人。"
但他漸漸發現，雖然這種宣傳科普可以起到一定的作用，但治愈卻無法治愈，除了現場宣傳無法觸及更多的患者外，社群醫院的治療水準也影響了骨質疏松症患者的治療。
"骨質疏松症患者去社群醫院，一些社群醫生會給患者注射金針、罐頭、理療等，這些治療可以緩解疼痛等症狀，但不能改變骨質疏松症的病程，不能預防脆性骨折的發生，希望治療也要考慮到治愈，讓老年人得到實實在在的好處， 生活品質真的可以提高。複旦大學附屬華東醫院骨質疏松科主任程群教授說。
老年人經常佩戴的腰帶對骨質疏松症的治療有限。
而專家的缺乏，慢性病防治管理人員嚴重不足，是骨松診療能力的重要原因，"專科門診很重要，在醫院醫生要換人，影響病人的效果，門診要固定下來，其實配備一定數量的基本檢查措施和藥物就足夠了。"
是以，在三佳醫院的張振林，從上海社群醫院出發，開始探索如何加強三佳醫院與社群醫院的銜接，推動社群醫院骨松專科門診部的發展，打通三佳醫院與社群醫院之間的轉診機制，充分發揮社群醫院的力量， 并輻射到更廣泛的公衆。他和許多同僚到社群醫院教育訓練社群醫院醫生，把試驗機放進社群醫院供醫生使用，"上司醫護委員會下開展骨質疏松症能力建設項目，試點了4個機關，我們很有動力，然後在此基礎上近150家社群醫院設立了專門的門診診所，與我們長期合作。"
總體來看，上海的社群醫院已經建成了一些基礎設施，很多社群醫院基本都有了藥品，有醫生可以診斷，有機器可以篩查，張振林說，"這是這些年骨松治療領域，上海最大的變化，被稱為上海模式。"
但在上海等一線城市之外，形勢依然嚴峻。雖然骨質疏松症的主要定位應該是在社群醫院，但從主觀或客觀的角度來看，很多二三線城市的社群醫院都難以承擔預防和治療骨質疏松症的負擔，"我們在上海有一個成功的案例，但這種成功是無法複制的。"
張振林說，包括社群醫院在内，我國很多醫院仍然沒有條件進行骨密度檢查，大部分患者的就診和長期管理分散在骨科、老年病科、内分泌科、婦科等科室，科室沒有長期穩定的管理，病人不知道該找誰。
這種情況在三級醫院中也很常見，這些醫院本身已經捉襟見肘。
一方面，患者往往堆積如山，尚未形成在社群内長期管理慢性病的主觀意志和習慣，另一方面，社群醫院和二三級醫院存在諸多問題。此外，對人員、裝置和藥品裝置進行專業化處理跟不上，也成為上下關聯骨松防治體系的建立。"對于骨質疏松症患者，可以轉診到上級醫院，或者醫院可以規範對患者的管理。但這也是相當困難的，很多社群醫院或一流醫院在管理病人時，隻會有幫助病人緩解症狀，沒有真正治療疾病或陽性轉診的問題。"張振林說。
程群表示，這些都從根本上影響了骨質疏松症的預防和治療，是以像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，建立規範的診療體系是非常緊迫的，隻有标準的診療管道才能打開，骨質疏松症引起的骨折發生率會逐漸下降。
一旦實作了骨型病的标準化診療，社群醫院就要像其他慢病管理一樣，成為疾病預防管理的重要崗位。
除了基層能力建設外，公共教育也很重要。"病人觀念要改變"，根據張振林的經驗，從他的醫院轉運病人，在社群醫院管理要比較友善有效，比如建立病人健康檔案，社群醫院更容易做到，"病人這個骨密度測試是在幾個月内完成的嗎？血液是什麼時候來檢測的？你按時服藥了嗎？你每個月都有定期通路嗎？"這些都是社群醫院紮根社群的優勢，但隻有提高公衆的就診意識，才能充分利用社群醫院的優勢。
此外，骨質系統病尚未納入慢性病的防治體系，這也在一定程度上影響了骨質疏松症的防治。目前，上海等地區可以報帳骨松藥，但山東、河南等很多省份仍無法報帳，相比心肌梗塞、中風或乳腺癌，因傷性骨折而住院的次數和費用都較高，未來還會随着老齡化而繼續增長。
嚴重的骨質疏松症極大地影響了患者的基本日常活動。
"與感冒不同，骨質疏松症是一種長期疾病，如果不及早預防，骨質疏松症患者的骨折往往會增加醫療保健費用的負擔。"張振林說。
<h1級"pgc-h-center-line"資料軌道""108">探索更多元骨質疏松症預防途徑</h1>
在國外，骨松防控體系有先例。國際骨質疏松基金會（IOF）一直在倡導在全球範圍内推出骨折聯絡服務（FLS），這是一個用于骨折後患者注冊，評估和治療的綜合系統，以改善脆性骨折患者的骨質疏松症的檢測，治療和依從性，并降低繼發性骨折的發生率。
這一海外預防治療理念也在中國得到發揚光大，2020年12月19日，"中國健康知識傳播激勵計劃（骨科力量計劃）——中國脆性骨折高危患者管理項目"正式啟動。該項目由國家衛生健康委員會科技研究院和中國醫學會骨質疏松與骨鹽病分會專家組共同主辦，由CDC、中國健康教育中心和中國協會辦公室指導。截至目前，全國已有數十家醫療機構相關部門納入"骨強計劃"試點示範機關建設。
骨科力量計劃旨在實作骨質疏松症的最優管理，不斷提高骨質疏松症患者的益處，擴大社會關注和支援，規範骨折高危患者的管理，探索多樣化和個性化的實施途徑，利用患者管理項目的成果，促進科學溝通和繼續教育，幫助骨質疏松症領域的學科發展， 結合數字平台，上上下下，不斷傳遞骨骼健康理念。
從更廣闊的視角看，骨松防治需要政府、醫療機構和公衆的參與三方參與，張振林認為，建立骨松病防控體系的基礎是患者積極咨詢的意識。與類風濕性關節炎、糖尿病等需要終身用藥的類似，骨質疏松症也是一種長期性疾病，"骨松骨折和創傷性骨折是不同的，由于骨密度降低，骨質疏松症引起的骨折即使多次手術也會重複進行。"
篩查也是診斷和治療骨症的必要組成部分，幾年前，張振林的團隊在上海10個社群，覆寫了14000多人的篩查，發現17%不同程度的1~2椎體骨折，這些人都是骨質疏松症患者。
2017年，國務院辦公廳印發《中國慢性病防治中長期規劃（2017-2025年）通知》提出，骨密度檢測項目進入40歲人群的正常體檢内容，随着患者意識的提高，骨松弛、脆性骨折等篩查将越來越受歡迎， 可以大大減輕骨質疏松症的臨床負擔，節省醫療系統的成本。
針對骨質疏松症在診斷、治療和骨折防治方面的短闆，部分地區從各地具體情況開始探索和建構骨松病防治管理體系。如上海、浙江等地已開展骨松防治社群和對應三佳醫院雙向轉診防控路徑，支付系統也在實施和完善。
在上海，張振林的團隊探索了一種更好的轉診模式，即每年定期教育訓練社群醫生，建立骨質疏松症診所，讓患者知道該找誰，然後通過大力推廣社群骨質疏松症診所，讓更多的患者輕松看醫生、治療。
浙江省甯波市對此有進一步的探索，依托甯波市骨質疏松症防治臨床指導中心，開展甯波市骨質疏松症防治工作，建設覆寫甯波市的"甯波市骨質疏松症脆性骨折預防網"，實作骨質疏松症預防、篩查、診斷、治療、轉診、随訪、自管全鍊條管理。截至2020年底，甯波市海曙區已篩查骨型病733例，其中确診384例，全鍊管理，完成随訪1例以上194例。
骨骼疾病防治體系的建立是一個長期的過程，從目前醫生專家自發的"民間經驗"出發，建立骨松病防治體系，需要建立社群醫院與高等醫院之間的資訊轉診管道，整合骨科、内分泌科、老年科、婦産科等橫斷面診療力量， 要實作疾病"橫斷面"的規範化管理，還需要政府、醫療機構和患者三方參與。相信通過科普宣傳、分級診療和建立防治體系，總有一天，骨松病的危害可以減少，悲劇不能再重演，患者可以做自己骨骼健康第一責任人。
10月20日是世界骨質疏松日，南方周末推出特别策劃"敖骨生活"不失歲月，記錄骨質疏松症患者的真實生活，看到成千上萬的其中一個。點選觀看視訊，分享中老年婦女的骨骼健康。
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