我的门诊病历：27岁女性，两间隙腰椎间盘突出症，6颗钉子，4个融合器，术后脂肪液化，伤口可疑感染、硬脊膜撕裂、脑脊液漏，术后抬左脚没劲儿。
患者为27岁，女性，就诊时间：2021-10-13
患者进入诊室时，美女一枚，行走步态没看出什么异样，为某医院某科室主任、业界全国知名大咖的助理。她给我说，她的领导专门介绍让来找我看一下，我还以为就是普通的病情，来找我咨询诊断和治疗方案的。在她陈述整个治疗过程以及治疗过程中所遇到的问题后，我觉得有必要与大家分享一下她的故事，所以，征求她的意见，是否允许可以将她的诊疗过程与大家进行分享，做一些医学科普方面的事情，她欣然同意。我很感谢她的同意和许可。
我的门诊病历系列，所有的案例和片子的获得，我都有征求患者及家属的意见，问他们是否愿意我将这些资料用于科研、教学和科普，患者及陪同家属均同意和许可。感谢他们为医学科研、教学和科普所作的贡献。
患者于2021年8月24日，在西安某医院做腰椎间盘突出症手术，使用6个螺钉，四个融合器。
术前的主要症状为腰痛，酸胀近1年，后加重，不能活动，3天后缓解，2021年6月痛复现，加重，后缓解。然后于2021年8月17日在西安某医院拍mri提示腰3-骶1椎间盘突出，继发性椎管狭窄。然后于8月24日予以手术。术后7天出院。
9月13日伤口愈合不良，黄色渗液，收住院挤压引流。 9月17日病房床旁刮勺搔刮缝合伤口。 9月20日换进口抗生素，夜间高烧，38.6度，停用抗生素后缓解。 9月20日提示腰部软组织内积液形成。 9月21日穿刺抽吸近20ml液体。 9月27日磁共振复查，积液存在。 9月28日穿刺抽吸25ml左右积液，并放置引流管，引流量约100m1左右， 9月30日拔出引流管。 10月7日磁共振复查，积液量减少。
自带8月17日腰椎mri提示腰3-4、腰4-5椎间盘突出。术后x线片提示腰4-骶1后路减压植骨融合内固定术后，内固定无松动，无断裂，融合器无移位。
查体: 跟行时左足受限，跖行、下蹲无受限，起跳时需扶腰。弯腰受限。左侧胫前肌肌力3级强。左小腿外侧肌力感觉减退。
诊断: 腰4-骶1椎间盘突出症后路减压植骨融合内固定术后。
诊疗建议：功能锻炼。抖音关注南方医院骨科朱立军教授，学习核心肌群训练。随诊。
门诊病历中有关其症状和治疗过程，所用语言均为患者自述，我做记录。且我并没有看到患者术前的所有完整病历记录内容和手术记录内容。有些交流的内容，我也没有记录在病历中。
比如：
患者问：我现在是否可以上班？
我答：可以上班，只要不做剧烈活动即可。
患者问：左脚术前活动没问题，现在左脚背伸无力，这个手术是否有问题？
我答：手术治疗的原则没有问题，但存在手术并发症，如果术前左脚肌力正常的话，术中有可能存在硬脊膜撕裂和脑脊液漏，也有可能存在腰4或腰5神经根的损伤，但应该能有所恢复，也有可能术前突出较大，压迫所致，术中切除椎间盘时，牵拉神经根，有可能就会造成神经根的损伤。但因为没有看到原手术记录，所以，是否存在硬脊膜损伤和脑脊液漏并不能明确，一切以病历及手术记录为准。
患者问：如果你做的话，是选择开放还是微创？
我答：开放，不过我做的话，可能就只做单纯的椎间盘切除。上不上内固定，不是原则性的问题，就像有人喜欢吃面，有人喜欢吃米一样，不同的医生，不同的习惯而已，我个人对于年轻人的单纯椎间盘突出症，更多的只是做单纯的椎间盘切除。
患者问：我的伤口渗液一直没培养出细菌，是不是就不是感染？
我答：手术后使用抗菌素，可能会影响细菌培养的结果，不一定能够培养出细菌，还有一个可能就是脑脊液漏加脂肪液化，如果患者比较胖的话。患者附言: “我当时是比较胖”，我说那也有可能是切口脂肪液化，所以伤口不容易愈合。
图1. 20210822术前腰椎正侧位及过伸过屈位x线片，我个人觉得，这个腰椎的稳定性尚可，但腰4-5椎间隙前屈后伸时变化还是有的。
图2. 20210817术前腰椎mri矢状面t2相，提示腰4-5，腰5骶1椎间盘突出，腰4-5椎间盘应该脱落进入椎管内，腰5椎体后缘了。
图3. 20210817术前腰椎mri矢状面t2相，提示腰3-4-5-骶1椎间盘突出，腰3-4很轻，无需处理，腰4-5突出较大。
图4. 20210817术前腰椎mri矢状面t1相，提示腰3-骶1椎间盘突出，腰4-5较大。
图5. 20210817术前腰椎mri横截面扫描提示l3-4椎间盘轻度突出，左侧旁中央型。
图6. 20210817术前腰椎mri横截面提示l4-5椎间盘突出，较大，右旁侧型。
图7. 20210817术前腰椎mri横截面扫描，提示l5-s1椎间盘突出，右旁中央型。
图8. 20210822术前腰椎ct横截面扫描，提示腰4-5椎间盘突出，右旁中央型，腰椎管狭窄，腰5骶1椎间盘突出，右旁侧型。
图9. 20210830术后6天拍摄的腰椎正侧位x线片，可见腰5双侧椎板均已切除减压，所以， 这个手术应该是做的腰4-骶1后路全椎板切除减压，腰4-骶1椎间融合器植骨融合, 每个间隙两枚融合器，腰4-骶1后外侧植骨融合内固定术。应该是典型的plif手术。
图10. 20210831术后7天拍摄的腰椎侧位x线片及右侧股骨正侧位x线片，显示术后内固定位置良好，但不知道为啥当时给拍了右侧股骨正侧位x线片，也许可能术后右大腿部有比较明显的疼痛吧。应该是8月30日到31日这两天，患者的下肢症状应该有反复。否则不应该做腰椎手术，拍股骨x线片的。
图11. 20210904术后11天，腰椎mri矢状面t2相，可见切口内信号混乱，切口内高信号液性聚集。
图12. 20210904术后11天，腰椎mri矢状面t2相，可见切口内信号混乱，切口内高信号液性聚集。
图13. 20210904术后11天，腰椎mri矢状面t2相，可见切口内信号混乱，切口内高信号液性聚集。
图14. 20210904术后11天，腰椎mri矢状面t1相，可见切口内信号混乱，切口内液性聚集。
图15. 20210904术后11天，腰椎mri矢状面t2相，可见切口内信号混乱，切口内高信号液性聚集。
图16. 20210904术后11天，腰椎mri横截面扫描，可见切口内信号混乱，切口内液性聚集。
图17. 20210904术后11天，腰椎mri横截面扫描，可见切口内信号混乱，切口内液性聚集。
图18. 20210920术后27天，腰椎mri矢状面，提示切口内信号混乱，液性聚集。
图19. 20210920术后27天，腰椎mri横截面，提示切口内信号混乱，液性聚集。
图20. 20211007术后44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转。
图21. 20211007术后44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转。
图22. 20211007术后44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但该t1相提示术野后部软组织内仍有异常信号影。
图23. 20211007术后44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但该t1相提示术野后部软组织内仍有异常信号影。
图24. 20211007术后44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但该t1相提示术野后部软组织内仍有异常信号影。
图25. 20211007术后44天，腰椎mri横截面扫描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但术野后部软组织内仍有异常信号影。
图26. 20211007术后44天，腰椎mri横截面扫描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但术野后部软组织内仍有异常信号影。
图27. 20211007术后44天，腰椎mri横截面扫描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周围软组织内混杂信号好转，但术野后部软组织内仍有异常信号影。
图28. 20211013我的门诊病历
该病例有层面mri显示腰3-4椎间盘突出，很轻，无需处理。从手术范围做腰4-5、腰5骶1椎间盘的处理是没有问题的。
腰椎间盘突出症是脊柱外科最基础的疾病之一，应该也是被手术最多的脊柱疾病之一。虽然腰椎间盘突出症的手术看似简单，但经常会出问题，脊柱外科医生在腰椎间盘突出症手术上翻跟头的不少，包括我自己，也发生过腰椎管狭窄症术后足下垂的病例，也发生过术中硬脊膜撕裂和脑脊液漏的病例。就像普外科医生容易栽在阑尾炎手术上一样，越是简单的手术和病例，越容易出问题，因为不够重视。