我的門診病曆：27歲女性，兩間隙腰椎間盤突出症，6顆釘子，4個融合器，術後脂肪液化，傷口可疑感染、硬脊膜撕裂、腦脊液漏，術後擡左腳沒勁兒。
患者為27歲，女性，就診時間：2021-10-13
患者進入診室時，美女一枚，行走步态沒看出什麼異樣，為某醫院某科室主任、業界全國知名大咖的助理。她給我說，她的上司專門介紹讓來找我看一下，我還以為就是普通的病情，來找我咨詢診斷和治療方案的。在她陳述整個治療過程以及治療過程中所遇到的問題後，我覺得有必要與大家分享一下她的故事，是以，征求她的意見，是否允許可以将她的診療過程與大家進行分享，做一些醫學科普方面的事情，她欣然同意。我很感謝她的同意和許可。
我的門診病曆系列，所有的案例和片子的獲得，我都有征求患者及家屬的意見，問他們是否願意我将這些資料用于科研、教學和科普，患者及陪同家屬均同意和許可。感謝他們為醫學科研、教學和科普所作的貢獻。
患者于2021年8月24日，在西安某醫院做腰椎間盤突出症手術，使用6個螺釘，四個融合器。
術前的主要症狀為腰痛，酸脹近1年，後加重，不能活動，3天後緩解，2021年6月痛複現，加重，後緩解。然後于2021年8月17日在西安某醫院拍mri提示腰3-骶1椎間盤突出，繼發性椎管狹窄。然後于8月24日予以手術。術後7天出院。
9月13日傷口愈合不良，黃色滲液，收住院擠壓引流。 9月17日病房床旁刮勺搔刮縫合傷口。 9月20日換進口抗生素，夜間高燒，38.6度，停用抗生素後緩解。 9月20日提示腰部軟組織内積液形成。 9月21日穿刺抽吸近20ml液體。 9月27日磁共振複查，積液存在。 9月28日穿刺抽吸25ml左右積液，并放置引流管，引流量約100m1左右， 9月30日拔出引流管。 10月7日磁共振複查，積液量減少。
自帶8月17日腰椎mri提示腰3-4、腰4-5椎間盤突出。術後x線片提示腰4-骶1後路減壓植骨融合内固定術後，内固定無松動，無斷裂，融合器無移位。
查體: 跟行時左足受限，跖行、下蹲無受限，起跳時需扶腰。彎腰受限。左側胫前肌肌力3級強。左小腿外側肌力感覺減退。
診斷: 腰4-骶1椎間盤突出症後路減壓植骨融合内固定術後。
診療建議：功能鍛煉。抖音關注南方醫院骨科朱立軍教授，學習核心肌群訓練。随診。
門診病曆中有關其症狀和治療過程，所用語言均為患者自述，我做記錄。且我并沒有看到患者術前的所有完整病曆記錄内容和手術記錄内容。有些交流的内容，我也沒有記錄在病曆中。
比如：
患者問：我現在是否可以上班？
我答：可以上班，隻要不做劇烈活動即可。
患者問：左腳術前活動沒問題，現在左腳背伸無力，這個手術是否有問題？
我答：手術治療的原則沒有問題，但存在手術并發症，如果術前左腳肌力正常的話，術中有可能存在硬脊膜撕裂和腦脊液漏，也有可能存在腰4或腰5神經根的損傷，但應該能有所恢複，也有可能術前突出較大，壓迫所緻，術中切除椎間盤時，牽拉神經根，有可能就會造成神經根的損傷。但因為沒有看到原手術記錄，是以，是否存在硬脊膜損傷和腦脊液漏并不能明确，一切以病曆及手術記錄為準。
患者問：如果你做的話，是選擇開放還是微創？
我答：開放，不過我做的話，可能就隻做單純的椎間盤切除。上不上内固定，不是原則性的問題，就像有人喜歡吃面，有人喜歡吃米一樣，不同的醫生，不同的習慣而已，我個人對于年輕人的單純椎間盤突出症，更多的隻是做單純的椎間盤切除。
患者問：我的傷口滲液一直沒培養出細菌，是不是就不是感染？
我答：手術後使用抗菌素，可能會影響細菌培養的結果，不一定能夠培養出細菌，還有一個可能就是腦脊液漏加脂肪液化，如果患者比較胖的話。患者附言: “我當時是比較胖”，我說那也有可能是切口脂肪液化，是以傷口不容易愈合。
圖1. 20210822術前腰椎正側位及過伸過屈位x線片，我個人覺得，這個腰椎的穩定性尚可，但腰4-5椎間隙前屈後伸時變化還是有的。
圖2. 20210817術前腰椎mri矢狀面t2相，提示腰4-5，腰5骶1椎間盤突出，腰4-5椎間盤應該脫落進入椎管内，腰5椎體後緣了。
圖3. 20210817術前腰椎mri矢狀面t2相，提示腰3-4-5-骶1椎間盤突出，腰3-4很輕，無需處理，腰4-5突出較大。
圖4. 20210817術前腰椎mri矢狀面t1相，提示腰3-骶1椎間盤突出，腰4-5較大。
圖5. 20210817術前腰椎mri橫截面掃描提示l3-4椎間盤輕度突出，左側旁中央型。
圖6. 20210817術前腰椎mri橫截面提示l4-5椎間盤突出，較大，右旁側型。
圖7. 20210817術前腰椎mri橫截面掃描，提示l5-s1椎間盤突出，右旁中央型。
圖8. 20210822術前腰椎ct橫截面掃描，提示腰4-5椎間盤突出，右旁中央型，腰椎管狹窄，腰5骶1椎間盤突出，右旁側型。
圖9. 20210830術後6天拍攝的腰椎正側位x線片，可見腰5雙側椎闆均已切除減壓，是以， 這個手術應該是做的腰4-骶1後路全椎闆切除減壓，腰4-骶1椎間融合器植骨融合, 每個間隙兩枚融合器，腰4-骶1後外側植骨融合内固定術。應該是典型的plif手術。
圖10. 20210831術後7天拍攝的腰椎側位x線片及右側股骨正側位x線片，顯示術後内固定位置良好，但不知道為啥當時給拍了右側股骨正側位x線片，也許可能術後右大腿部有比較明顯的疼痛吧。應該是8月30日到31日這兩天，患者的下肢症狀應該有反複。否則不應該做腰椎手術，拍股骨x線片的。
圖11. 20210904術後11天，腰椎mri矢狀面t2相，可見切口内信号混亂，切口内高信号液性聚集。
圖12. 20210904術後11天，腰椎mri矢狀面t2相，可見切口内信号混亂，切口内高信号液性聚集。
圖13. 20210904術後11天，腰椎mri矢狀面t2相，可見切口内信号混亂，切口内高信号液性聚集。
圖14. 20210904術後11天，腰椎mri矢狀面t1相，可見切口内信号混亂，切口内液性聚集。
圖15. 20210904術後11天，腰椎mri矢狀面t2相，可見切口内信号混亂，切口内高信号液性聚集。
圖16. 20210904術後11天，腰椎mri橫截面掃描，可見切口内信号混亂，切口内液性聚集。
圖17. 20210904術後11天，腰椎mri橫截面掃描，可見切口内信号混亂，切口内液性聚集。
圖18. 20210920術後27天，腰椎mri矢狀面，提示切口内信号混亂，液性聚集。
圖19. 20210920術後27天，腰椎mri橫截面，提示切口内信号混亂，液性聚集。
圖20. 20211007術後44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉。
圖21. 20211007術後44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉。
圖22. 20211007術後44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但該t1相提示術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖23. 20211007術後44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但該t1相提示術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖24. 20211007術後44天，腰椎mri提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但該t1相提示術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖25. 20211007術後44天，腰椎mri橫截面掃描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖26. 20211007術後44天，腰椎mri橫截面掃描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖27. 20211007術後44天，腰椎mri橫截面掃描提示腰椎切口内液性聚集，但切口周圍軟組織内混雜信号好轉，但術野後部軟組織内仍有異常信号影。
圖28. 20211013我的門診病曆
該病例有層面mri顯示腰3-4椎間盤突出，很輕，無需處理。從手術範圍做腰4-5、腰5骶1椎間盤的處理是沒有問題的。
腰椎間盤突出症是脊柱外科最基礎的疾病之一，應該也是被手術最多的脊柱疾病之一。雖然腰椎間盤突出症的手術看似簡單，但經常會出問題，脊柱外科醫生在腰椎間盤突出症手術上翻跟頭的不少，包括我自己，也發生過腰椎管狹窄症術後足下垂的病例，也發生過術中硬脊膜撕裂和腦脊液漏的病例。就像普外科醫生容易栽在闌尾炎手術上一樣，越是簡單的手術和病例，越容易出問題，因為不夠重視。