中国结构周2021丨李飞教授：谨防TAVR术中致命并发症——冠脉阻塞

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编者按：经导管主动脉瓣置换（TAVR）手术后的冠状动脉阻塞是危及生命的并发症，其手术和短期死亡率较高。中国结构周2021暨第五届中国国际结构性心脏病会议现场，本刊记者就冠脉阻塞相关问题特邀采访了空军军医大学附属西京医院李飞教授，采访内容如下。

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《国际循环》：冠脉阻塞是TAVR术中一种可危及生命的严重并发症。那么，临床实践中实施TAVR时应如何做好冠脉阻塞预防？一旦发现又应做哪些紧急处置？

李飞教授：冠脉阻塞发生率不高，但却是一种非常致命的TAVR术中及术后并发症。一旦发生，死亡率及术后心血管不良事件发生率非常之高。对于冠脉阻塞，一定是预防为主。

如何做好冠脉阻塞预防？首先要在术前进行精准的冠脉CT评估，我们一定要熟悉冠脉阻塞的相关因素，例如冠脉开口的高低、法式窦的大小、STJ的高低，瓣叶的长度及形态以及植入的瓣膜种类、大小等，都是需要仔细考虑的问题。一般来说，冠脉开口<12 mm、法式窦小于30 mm、瓣叶过长及团块状钙化、生物瓣衰败瓣中瓣都是发生冠脉阻塞的危险因素。如果冠脉阻塞风险过高，建议放弃TAVR手术。

在TAVR术中，对于冠脉阻塞高危的病人可以进行球囊扩张观察，在扩张过程中进行造影来模拟观察瓣膜植入后对冠脉开口的影响，即我们经常说的baloon sizing。观察冠脉阻塞一般选择冠脉切线位，左冠开口我们可以选择左肩位，右冠选择左前斜位。对于冠脉阻塞高位的患者，植入自膨胀瓣膜时瓣膜选择不宜过大，位置不易过高。面对冠脉阻塞高危患者，目前观点认为应主动进行冠脉保护，我们预先在冠脉内植入支架或者子导管，一旦发生闭塞，可以立即采用烟囱支架技术来避免急性冠脉闭塞。另外TAVR术后我们对于存在冠脉阻塞高危因素的患者要仔细评估人工瓣膜对冠脉的影响，术后要加强监护，因为一些病人可能会发生延迟性冠脉阻塞。

《国际循环》

近年来，TAVR冠脉阻塞预防领域取得了哪些重要进展？

李飞教授：冠脉阻塞预防最大的进展莫过于人们对冠脉阻塞现象及危险因素认识的提高。经过多年的研究，我们已经对引起冠脉阻塞的高危因素有了比较清楚的认识。目前一些软件如FEops,3D打印技术等对冠脉阻塞有部分预测价值。生物瓣瓣中瓣是冠脉阻塞的高危因素之一，现在的瓣叶切割技术（BACILICA）可以对原生物瓣进行切割以避免冠脉阻塞发生。

李飞，空军军医大学附属西京医院心血管内科副主任、博士研究生导师，教授、主任医师。

中华医学会心血管分会结构学组委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员，陕西省医师协会心血管分会总干事、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金成员，，陕西省医师协会结构性心脏病学组组长。率先在西北地区开展经导管主动脉瓣置换术，经导管二尖瓣夹合术等。项目负责人主持国家自然科学基金4项，第一或通讯作者在Eur heart J、Diabetes等国际杂志发表20余篇论文，获得国家发明及实用新型专利6项。