充分了解：控制慢性肾脏病进展，延缓肾功能下降的治疗措施盘点
天津大学泰达医院李青
一般来说，慢性肾脏疾病是不可逆的，医生积极治疗的目的是阻止或延缓肾脏疾病的进展。现在被认为具有"保肾"作用的药物或措施只能延缓肾脏损伤，而不会治愈或逆转肾脏损伤。
有哪些具体的药物或措施来控制慢性肾脏疾病的进展并延缓肾功能的下降？
首先，我今天评估慢性肾脏病的治疗方法。
各种急性肾损伤，如肾灌注不足引起的肾缺血，部分药物导致急性肾间疖间损伤、急性梗阻性肾病引起的尿路梗阻等，这些病症当急性因素消除后，肾功能将部分甚至完全恢复正常。
这些急性肾损伤不是我今天要说的。
一、用于治疗的原因
为了控制病因和治疗原发性疾病，我们可以控制慢性肾脏疾病的进展。
慢性肾病不是一种疾病，而是由各种原因引起的肾脏损伤的总称。在治疗肾脏疾病之前，重要的是要确定病因。
目前，我国慢性肾病的三大病因是糖尿病、原发性肾小球肾炎和高血压，而欧美和日本的糖尿病、高血压和原发性肾小球肾炎的三大病因是糖尿病、高血压和原发性肾小球肾炎。
糖尿病肾病的根本原因是高血糖，因此严格控制血糖，更喜欢具有肾脏保护作用的降血糖药物SGLT2抑制剂（列为净基抗糖药物）和GLP-1受体激动剂（降肽药物），这两种药物都是后来介绍的。在两者的基础上，其他类型的降糖药物可以组合使用。
原发性肾小球肾炎，以及系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、发绀性肾炎等，都是自身免疫性损伤参与的发病过程，因此符合条件的人一般不得不抑制免疫治疗，包括使用葡萄糖类固醇，或联合使用免疫抑制剂。
（医疗卡已在此处添加，请查看今天的标题客户）
高血压肾病的根本原因是高血压，因此有必要降低血压，更喜欢ARB（沙坦型抗高血压药）或ACEI（pri型抗高血压药）和新上市的ARNI（白马栎基酯），这三类药物将在后面介绍。在此基础上，其他类型的抗应激药物可以组合使用。
痛风肾病应降低尿酸，肥胖相关肾病应减肥，药物相关性肾病应停用致病药物。
II.ARB（沙坦型抗高血压药）或ACEI（Pri型抗高血压药）和ARNI（白马槲皮坦）
ARB和ACEI都是肾素 - 血管紧张素 - 醛酮系统中的拮抗剂，两者都作用于血管紧张素II，ARB阻断其受体，ACEI减少其产生。
两者都应该是抗高血压药物，但20年前临床发现两者都具有抗高血压作用以及降尿蛋白和肾脏保护。
例如，2001年RENAAL研究和IDNT研究证实，氯沙坦和Ebersata可以分别受益于肾脏中的硬终点，延缓肾功能下降，并分别降低尿毒症和肾脏疾病的死亡发生率，如图所示。
ARNI（Shakuba quercetin）是一种用于脑吗啡酶抑制剂和ARB的共晶药物，大型临床研究证实，shakubathata比经典的肾脏保护药物Inapuri更擅长保护肾脏，如图所示。
ACEI、ARB和ARNI是治疗各种慢性肾脏疾病的核心药物，无论慢性肾脏疾病的原因是什么，只要没有禁忌症就应尽量使用，并应一直贯穿慢性肾脏病的治疗。
不建议将 ACEI 与另外两种类型的药物联合使用。
为了控制血压，这三者都可以使用常规剂量，并且为了减少蛋白尿，通常需要2~4倍的剂量。
高血压和蛋白尿是慢性肾脏疾病进展的主要危险因素，而控制血压和尿蛋白可以延缓肾脏疾病的进展。对于慢性肾脏疾病，血压应保持在130/80mmHg以下。然而，血压不耐受，例如收缩压低于110mmHg或显着的低血压，可考虑减少或停用药物。
对于慢性肾脏疾病，尿蛋白定量最好控制在0.3g/d以下。
III. SGLT2抑制剂（列为净降糖药）
SGLT2抑制剂（列为净糖降糖药物）是一类新型降糖药物。必须在上市前完成的心血管安全研究（例如Cagliari Net CANVAS研究，Dagle Net DECARE研究和Engle Net EMPA-RGE研究）发现，SGLT2抑制剂除了减少糖分外，还减少了尿蛋白和肾脏保护。
因此，Kaglie重新启动了CREDENCE的研究，重点关注糖尿病与慢性肾脏疾病，以血肿病，进展为终末期肾脏疾病和肾脏或心血管死亡等硬终点为主要观察指标。结果发现，caglie显着降低了肾脏化合物硬端点的风险高达30%，如图所示。
如图所示，Cagliel网还可以显著降低糖尿病合并型慢性肾脏病患者的蛋白尿，并显著减缓糖尿病合并型慢性肾病患者肾功能的下降。
大利网也是一项针对多种慢性肾脏病（包括糖尿病肾病和非糖尿病肾病）DAPA-CKD研究的大规模临床研究，发现大利网能显著降低终末期肾复合体硬终点（终末期肾病、血红素增殖、肾或心血管死亡）高达39%，见图。
目前，SGLT2抑制剂由于其降尿蛋白和肾脏保护作用，除了被推荐为糖尿病联合慢性肾脏病的首选药物外，还被批准用于非糖尿病肾病伴蛋白尿，如IgA肾病，膜肾病等适应症。
目前，人们认为，沙丹降压药和净降糖药是治疗多种慢性肾脏疾病的最佳组合，包括糖尿病肾病和非糖尿病肾病，主要是蛋白尿。
四、第三代醛酮拮抗剂
2020年10月，FIDELIO-DKD结果显示，醛酮拮抗剂Finerone（暂称"非奈利斯酮"）使慢性肾病合并2型糖尿病患者的肾复合终点事件显著降低了18%，延缓了肾脏疾病的进展，对心血管和肾脏具有保护作用，如图所示。这为慢性肾脏病的治疗提供了新的希望。
Finerenone是第三代醛类固醇受体拮抗剂，与第一代酯和第二代epley酮相比，对醛类固醇受体具有更高的选择性和更强的亲和力，治疗更好，副作用更少，对心脏，肾脏和肾脏功能受损的患者有更好的保护。
目前尚不清楚FIDELIO-DKD的研究结果是否也表明第一代内酯和第二代表莱考酮对慢性肾脏病合并糖尿病患者也具有心脏和肾脏保护作用。
V. GLP-1受体激动剂
这也是一类降糖药物，已被证明具有GLP-1受体激动剂的心脏和肾脏益处，有利于拉格鲁肽，多拉鲁肽和美鲁肽（以前称为索马鲁肽），其中利拉鲁肽是日常制剂，每天在皮肤下注射一次;
利拉鲁肽的LEDER研究发现，利拉鲁肽显着降低了22%的复杂肾脏事件的风险，如图所示;
但仔细观察发现，这三种肾脏事件的疗效主要来自降尿蛋白的作用，上述肾脏复合硬终点（终末期肾病、血红素肌酸倍增、肾或心血管死亡）均无明显改善。
六、控制饮食和开一样（复合α酮酸）
钠过多，血压升高，肾脏负担更重。因此，慢性肾病，无论肾功能如何，首先要控制盐的摄入量，建议每天5g盐（或2.5g钠）以下。
在光荣过滤率超过60毫升/分钟的人群中，除了控制钠摄入量外，没有其他特殊的饮食要求。当然，如果是糖尿病肾病，也要根据糖尿病的饮食要求来控制饮食。
肾球蛋白过滤率小于60毫升/分钟，即慢性肾病3及以后的患者，饮食应严格控制，整体饮食要求为低盐、低脂肪、优质低蛋白饮食。
推荐的蛋白质摄入量控制在0.6至0.8克/天/千克体重以下。
慢性肾衰竭患者对蛋白质的控制似乎存在矛盾。一是人体需要蛋白质进行新陈代谢，二是控制蛋白质的摄入，为了满足这两个方面的要求，可以在极低蛋白饮食的前提下补充必需氨基酸药物如处方（α酮酸）等。
研究发现，开出低蛋白饮食可以有效延缓慢性肾病的进展。2016年的一项研究显示，患有CKD（慢性肾脏病）4至5期的患者，即球蛋白过滤率小于30ml / min，其蛋白质含量低于简单的低蛋白饮食组，球蛋白过滤率平均每年下降3.2ml / min;2009年的一项研究显示，CKD（慢性肾脏病）患者为3~4个阶段，即球蛋白过滤率小于60ml/min，与低蛋白饮食组相比，经过6个月的治疗，患者的全球过滤率降低了64%。毫无疑问，低蛋白饮食在改善肾功能和减缓疾病进展方面起着重要作用。
七、不要乱用药
这是一件很难说的事情。
市面上有大量具有"肾保护、肾保护、肾保护、强肾"的药物，其对肾功能的保护作用几乎没有得到科学设计的大规模临床研究的证实。其中一些药物可能是无害的，但个别药物可能具有相反的效果。
对于肾脏来说，没有伤害是最好的保护，不使用药物也许是最好的治疗方法。