铜绿假单胞菌（PA）是难治性下呼吸道感染最常见的致病菌之一，因对临床上许多常用抗菌药物不敏感或耐药严重，其相关感染的治疗更为困难，且致死率很高。
尽早识别 PA 下呼吸道感染并及时选用合理有效的抗菌治疗是改善患者预后的关键。那么，此类感染该如何识别，其抗菌药物又该怎样选呢？
急性患者经验性治疗时抗菌药物选择
1. 对于病情危重或不能排除 PA 感染（具有 PA 感染高危因素）者，可留取病原学检测标本后选择覆盖 PA 的经验性抗菌治疗。但对 CAP 患者应选择对肺炎链球菌抗菌活性较好的药物，而不宜单用头孢他啶或氨曲南。
2. 对于非重症的疑似 PA 肺炎，可选择一种有 PA 活性且可单用于肺部感染的抗菌药物；若患者有脓毒症等重症情况或耐药菌感染危险因素，则选择 PA 可能敏感的 2 种不同类别抗菌药联用。轻症患者可口服给药，重症应静脉给药。
3. 药物选择应参考当地细菌耐药的流行病学资料、患者既往下呼吸道 PA 定植史、感染分离菌的药敏结果，及其抗菌药物使用情况等，通常使用酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类和碳青霉烯类，并给予充分剂量。青霉素过敏者可用氨曲南替代。
4. 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在 β‑内酰胺类过敏或不能使用时选用或用于联合治疗。
酶抑制剂复合制剂疗效对比
国内治疗PA感染常用的酶抑制剂复合制剂有哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠以及新型酶抑制剂头孢他啶阿维巴坦。
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来自匹兹堡大学医学中心的研究者们评估了接受头孢他啶-阿维巴坦（Ceftazidime-avibactam，CZA）和头孢托唑烷-他唑巴坦（Ceftolozane-tazobactam，C/T）治疗的MDR P. aeruginosa引起的菌血症或肺炎患者的耐药性发生率。
在接受CZA治疗的20名患者中，有40%(8/20)的患者发展出耐药性，而接受 C/T治疗的93名患者中，只有10%(9/87)发展出耐药性(P=0.003)。接受CZA 治疗的患者的耐药菌株的中位MIC为16(8-128)mg/L，而接受C/T治疗的患者的耐药菌株的中位MIC为64(8-512)mg/L。WGS分析显示，MDR P. aeruginosa菌株具有高度多样性，耐药性与ampD、ampC、mexR和ftsI (PBP3) 基因的突变有关。
2019-2021年间接受治疗的63名患者中，CZA和C/T的治疗后耐药性发生率分别为44%(8/18)和13%(6/45)(P=0.02)。在单一疗法的患者中，接受CZA治疗的患者的耐药性发生率为50%(6/12)，而接受C/T治疗的患者的耐药性发生率为 6%(1/17)(P=0.01)。
倾向评分匹配分析发现接受头孢他啶-阿维巴坦(CZA)治疗的患者比接受头孢托唑烷-他唑巴坦(C/T)治疗的患者具有显著更高的耐药性风险 (aOR=7.64, 95% CI: 1.23-610.1, P=0.01)。在3名患者 (2 名CZA, 1名C/T) 的治疗后分离的菌株中，尽管MIC增加了≥4 倍，但未达到 CLSI 的耐药性临界值。
文章结果表明，对于 MDR P. aeruginosa感染，头孢他啶-阿维巴坦(CZA)比头孢托唑烷-他唑巴坦(C/T)更容易导致耐药性的发生。但由于文章为单中心回顾性设计，样本量较小，且铜绿假单胞菌的地方流行病学具有差异性，文章结果在推广到其他地区之前还需要进行多中心研究以验证。
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为了给临床应用和药物开发提供指导，国家呼吸疾病医学中心广州呼吸健康研究院、中国医学科学院北京协和医院针对中国临床应用最广泛的复方抗生素：氨苄西林/舒巴坦(AMP/SBT 2:1)、头孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SBT 2:1)、头孢他啶/舒巴坦(CAZ/SBT 1:1和2:1)、哌拉西林/舒巴坦(PIP/SBT 1:1和2:1)和哌拉西林/他唑巴坦(PIP/TAZ 8:1)，研究了其对临床分离菌株的抑菌活性。特别是对比研究临床使用较多的哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的抗菌活性。原文链接：https://www.hindawi.com/journals/cmmm/2021/1175379/
【研究结果】
哌拉西林/舒巴坦(2:1)对几种分离菌均有较高的抗菌活性，尤其对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌活性优于其他试验药物。在治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌时，推荐使用哌拉西林/舒巴坦(2:1)。
【参考文献】
- 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 年版）. 中华结核和呼吸杂志，2022，45(08):739-752.
- Xiao S, Zhuo C, Zhuo C. In Vitro Activityof Various Sulbactam Compounds and Piperacillin/Tazobactam against ClinicalIsolates of Different Gram-Negative Bacteria. Comput Math Methods Med. 2021 Nov25;2021:1175379. doi:10.1155/2021/1175379. PMID: 34868336; PMCID: PMC8639252.
- β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020 年版）