銅綠假單胞菌（PA）是難治性下呼吸道感染最常見的緻病菌之一，因對臨床上許多常用抗菌藥物不敏感或耐藥嚴重，其相關感染的治療更為困難，且緻死率很高。
盡早識别 PA 下呼吸道感染并及時選用合理有效的抗菌治療是改善患者預後的關鍵。那麼，此類感染該如何識别，其抗菌藥物又該怎樣選呢？
急性患者經驗性治療時抗菌藥物選擇
1. 對于病情危重或不能排除 PA 感染（具有 PA 感染高危因素）者，可留取病原學檢測标本後選擇覆寫 PA 的經驗性抗菌治療。但對 CAP 患者應選擇對肺炎鍊球菌抗菌活性較好的藥物，而不宜單用頭孢他啶或氨曲南。
2. 對于非重症的疑似 PA 肺炎，可選擇一種有 PA 活性且可單用于肺部感染的抗菌藥物；若患者有膿毒症等重症情況或耐藥菌感染危險因素，則選擇 PA 可能敏感的 2 種不同類别抗菌藥聯用。輕症患者可口服給藥，重症應靜脈給藥。
3. 藥物選擇應參考當地細菌耐藥的流行病學資料、患者既往下呼吸道 PA 定植史、感染分離菌的藥敏結果，及其抗菌藥物使用情況等，通常使用酶抑制劑複合制劑、頭孢菌素類和碳青黴烯類，并給予充分劑量。青黴素過敏者可用氨曲南替代。
4. 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在 β‑内酰胺類過敏或不能使用時選用或用于聯合治療。
酶抑制劑複合制劑療效對比
國内治療PA感染常用的酶抑制劑複合制劑有哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉以及新型酶抑制劑頭孢他啶阿維巴坦。
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來自匹茲堡大學醫學中心的研究者們評估了接受頭孢他啶-阿維巴坦（Ceftazidime-avibactam，CZA）和頭孢托唑烷-他唑巴坦（Ceftolozane-tazobactam，C/T）治療的MDR P. aeruginosa引起的菌血症或肺炎患者的耐藥性發生率。
在接受CZA治療的20名患者中，有40%(8/20)的患者發展出耐藥性，而接受 C/T治療的93名患者中，隻有10%(9/87)發展出耐藥性(P=0.003)。接受CZA 治療的患者的耐藥菌株的中位MIC為16(8-128)mg/L，而接受C/T治療的患者的耐藥菌株的中位MIC為64(8-512)mg/L。WGS分析顯示，MDR P. aeruginosa菌株具有高度多樣性，耐藥性與ampD、ampC、mexR和ftsI (PBP3) 基因的突變有關。
2019-2021年間接受治療的63名患者中，CZA和C/T的治療後耐藥性發生率分别為44%(8/18)和13%(6/45)(P=0.02)。在單一療法的患者中，接受CZA治療的患者的耐藥性發生率為50%(6/12)，而接受C/T治療的患者的耐藥性發生率為 6%(1/17)(P=0.01)。
傾向評分比對分析發現接受頭孢他啶-阿維巴坦(CZA)治療的患者比接受頭孢托唑烷-他唑巴坦(C/T)治療的患者具有顯著更高的耐藥性風險 (aOR=7.64, 95% CI: 1.23-610.1, P=0.01)。在3名患者 (2 名CZA, 1名C/T) 的治療後分離的菌株中，盡管MIC增加了≥4 倍，但未達到 CLSI 的耐藥性臨界值。
文章結果表明，對于 MDR P. aeruginosa感染，頭孢他啶-阿維巴坦(CZA)比頭孢托唑烷-他唑巴坦(C/T)更容易導緻耐藥性的發生。但由于文章為單中心回顧性設計，樣本量較小，且銅綠假單胞菌的地方流行病學具有差異性，文章結果在推廣到其他地區之前還需要進行多中心研究以驗證。
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為了給臨床應用和藥物開發提供指導，國家呼吸疾病醫學中心廣州呼吸健康研究院、中國醫學科學院北京協和醫院針對中國臨床應用最廣泛的複方抗生素：氨苄西林/舒巴坦(AMP/SBT 2:1)、頭孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SBT 2:1)、頭孢他啶/舒巴坦(CAZ/SBT 1:1和2:1)、哌拉西林/舒巴坦(PIP/SBT 1:1和2:1)和哌拉西林/他唑巴坦(PIP/TAZ 8:1)，研究了其對臨床分離菌株的抑菌活性。特别是對比研究臨床使用較多的哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的抗菌活性。原文連結：https://www.hindawi.com/journals/cmmm/2021/1175379/
【研究結果】
哌拉西林/舒巴坦(2:1)對幾種分離菌均有較高的抗菌活性，尤其對銅綠假單胞菌和鮑曼不動杆菌抗菌活性優于其他試驗藥物。在治療銅綠假單胞菌和鮑曼不動杆菌時，推薦使用哌拉西林/舒巴坦(2:1)。
【參考文獻】
- 中華醫學會呼吸病學分會感染學組. 中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2022 年版）. 中華結核和呼吸雜志，2022，45(08):739-752.
- Xiao S, Zhuo C, Zhuo C. In Vitro Activityof Various Sulbactam Compounds and Piperacillin/Tazobactam against ClinicalIsolates of Different Gram-Negative Bacteria. Comput Math Methods Med. 2021 Nov25;2021:1175379. doi:10.1155/2021/1175379. PMID: 34868336; PMCID: PMC8639252.
- β-内酰胺類抗生素/β-内酰胺酶抑制劑複方制劑臨床應用專家共識（2020 年版）