近年来，充足的研究证据表明，靶向降钙素基因相关肽（CGRP）的偏头痛预防疗法（包括单克隆抗体和小分子CGRP受体拮抗剂）的有效性、耐受性和安全性优于其他一线预防性疗法，且有广泛“真实世界”临床经验作证实。基于此，美国头痛协会（AHS）对偏头痛预防治疗建议进行了迭代更新，并于2024年4月在Headache杂志上发表了最新共识声明：CGRP靶向疗法应作为预防偏头痛的一线疗法，且无需等待其他一线疗法失败后才开始启动。
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AHS偏头痛预防治疗的最新建议
A. 基于ICHD-3诊断为有或无先兆发作性偏头痛（MMD 4-14天），并且至少伴有中度失能（MIDAS评分≥11或HIT-6评分>50）。考虑的治疗包括：
1. 托吡酯
2. 双丙戊酸钠/丙戊酸钠
3. β-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔
4. 坎地沙坦
5. 三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林
6. 五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀
7. 根据AAN证据分类方案的其他A级或B级治疗（已确定疗效或可能有效）
8. 靶向CGRP或其受体的单克隆抗体，包括依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗
9. 靶向CGRP受体的小分子（“吉泮”），包括瑞美吉泮和阿托吉泮
B. 基于ICHD-3诊断为有或无先兆慢性偏头痛（MHD ≥15天）。考虑的治疗包括：
1. 托吡酯
2. 双丙戊酸钠/丙戊酸钠
3. β-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔
4. 坎地沙坦
5. 三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林
6. 五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀
7. 根据AAN证据分类方案的其他A级或B级治疗（已确定疗效或可能有效）
8. A型肉毒毒素
9. 靶向CGRP或其受体的单克隆抗体，包括依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗
10. 靶向CGRP受体的小分子（“吉泮”），包括阿托吉泮
缩略词：AAN，美国神经病学学会；CGRP，降钙素基因相关肽；HIT-6，头痛影响测评量表-6；ICHD-3，国际头痛分类第三版；MMD/MHD，每月偏头痛/头痛天数；MIDAS，偏头痛残疾评估量表。
研究简介
预防性治疗的目标是减少与偏头痛发作相关的频率、强度、持续时间和残疾。传统用于偏头痛预防的一线治疗（抗高血压、抗癫痫等）由于存在疗效和耐受性问题，患者的依从性往往较差。经研究证实，CGRP在偏头痛的发病机制中起着关键作用，由此，靶向CGRP的偏头痛预防疗法应运而生。鉴于当时的研究证据和临床经验，既往AHS共识声明建议，在考虑使用CGRP靶向疗法之前，患者应至少尝试两类传统的一线偏头痛疗法。
随着大量以CGRP为靶点的偏头痛预防疗法的有效性、耐受性和安全性证据的发表和更广泛的“真实世界”临床经验的积累，AHS对靶向CGRP的偏头痛预防疗法的研究结果进行了总结，以提供最新的偏头痛预防治疗建议。
结果
对大量CGRP相关临床研究结果总结后发现，以CGRP为靶点的偏头痛预防疗法（包括单克隆抗体：瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗，以及吉泮类药物：瑞美吉泮和阿托吉泮），其疗效、耐受性和安全性与既往偏头痛预防一线疗法相当甚至更优，并且与CGRP靶向疗法相关的严重不良事件很少发生。不同的CGRP靶向疗法的证据保持一致，并得到广泛的“真实世界”临床经验的证实。
结论
CGRP靶向疗法应被视为偏头痛预防的一线疗法，与既往一线疗法的启动时间相同，而无需作为其他预防偏头痛一线疗法失败后的接替治疗。
附：既往AHS共识声明中预防偏头痛的CGRP靶向疗法的启动指征
当满足A、B以及C、D或E中的任一项时，使用是适当的：
A. 由执业医师开具处方
B. 患者年龄≥18岁
C. 基于ICHD-3诊断为有或无先兆偏头痛（MMD 4-7天），并且满足以下两个条件：
a.无法耐受（由于副作用）或对以下两种或以上药物的8周试验疗效不足，且这些药物的剂量已被确定为可能有效：
1. 托吡酯
2. 双丙戊酸钠/丙戊酸钠
3. β-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔
4. 三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林
5. 五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀
6. 根据AAN证据分类方案的其他A级或B级治疗（已确定疗效或可能有效）b.至少中度失能（MIDAS评分≥11或HIT-6评分>50）D. 基于ICHD-3诊断为有或无先兆偏头痛（MMD 8-14天），并且无法耐受（由于副作用）或对以下两种或以上药物的8周试验疗效不足：
1. 托吡酯
2. 双丙戊酸钠/丙戊酸钠
3. β-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔
4. 三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林
5. 五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀
6. 根据AAN证据分类方案的其他A级或B级治疗（已确定疗效或可能有效）
E. 基于ICHD-3诊断为慢性偏头痛，并满足以下任一项：
a.无法耐受（由于副作用）或对以下两种或以上药物的8周试验反应不足：
1. 托吡酯
2. 双丙戊酸钠/丙戊酸钠
3. β-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔
4. 三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲替林
5. 五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀
6. 根据AAN证据分类方案的其他A级或B级治疗（已确定疗效或可能有效）
b. 对至少每季度两次注射（6个月）的A型肉毒毒素无法耐受或疗效不足
参考文献：
Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, Robbins MS, Hershey A; American Headache Society. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 2024 Apr;64(4):333-341.
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