熊朝刚1，赵宁2（1.西安市胸科医院；2.北京大学第一医院）
【摘要】目的：深入了解围手术期病人的临床营养状况，为临床合理使用肠外营养制剂提供参考。方法：通过线上问卷方式开展调研，调研问卷由问卷信息、患者信息、处方调研及术后观察4个模块组成，选择体重、ALB作为评价肠外营养的效果指标，选择CRP、ALT、TG作为评价肠外营养的安全性指标，使用SPSS 18.0软件进行统计分析。结果：围手术期患者使用的肠外营养疗程为6.12±2.91天，与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳的疗程更短。经过肠外营养后，围手术期患者的ALB水平明显升高（P＜0.01），CRP和ALT水平明显下降（P＜0.01），对体重和TG水平没有明显影响。与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳升高ALB的能力更显著（P＜0.01），降低ALT的水平更明显（P＜0.01））。结论：对于具有肠外营养需求的围手术期患者来说，结构脂肪乳带来的临床获益更为明显。
为深入了解围手术期病人的临床营养状况，中国医药卫生事业发展基金会营养治疗规范化专项基金委托北京耀事健康管理有限公司开展了“在线问卷调查围手术期临床营养状況”公益项目。第一期相关调查研究成果于2022年12月22日在药事网平台在线发表，结果显示工业化三腔袋输注是临床上最常用的肠外营养（parenteralnutrition，PN）形式，结构脂肪乳适合围手术期患者使用。2023 年3月-2023 年10月，北京耀事健康管理有限公司开展了“在线问卷调查围手术期临床营养状況”的第二期调查项目，旨在进一步扩大研究样本量，为围手术期患者合理使用肠外营养制剂提供参考。
1 对象与方法
1.1 调研对象
共收到205家医院10937份调研表，由817名医生在线填写，剔除数据不完整、填写不规范、异常数值的表格2547份，共8390份调查数据纳入分析。
1.2 调查方法
为方便数据填写以及后续的汇总分析，保证数据的真实性和准确性，本次调查通过线上问卷方式开展，由北京耀事健康管理有限公司与无锡科艾思信息科技有限公司合作，建立在线问卷调查数据填写网站（https://pms.kuai-info.com/），网站指定专人作为管理员，医生根据管理员所分配的用户名登录、在线填写、提交，完成调查。
调研问卷由问卷信息、患者信息、处方调研及术后观察4个模块组成。其中，问卷信息包括问卷编号、医生姓名；患者信息包括患者编码、年龄、性别、身高、诊断；处方调研由“肠外营养处方形式”、“肠外营养天数”2个单项选择问题组成；术后观察包括观察手术后第一天和肠外营养结束后体重、白蛋白、谷丙转氨酶和血清甘油三酯水平。
1.3 统计与分析
本次调研选择体重、ALB作为评价肠外营养的效果指标，选择CRP、ALT、TG作为评价肠外营养的安全性指标。应用SPSS 18.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（`x ± s）表示，组间比较采用方差分析，P>0.05，差异无统计学意义，P<0.05，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者信息
本次调研对围手术期使用肠外营养患者的年龄、性别、身高及肠外营养天数进行了调查，同时收集了术后第一天的体重、白蛋白（Albumin，ALB）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和血清甘油三酯（Triglyceride，TG）水平，组间水平无统计学差异（P＜0.05），具体结果见表1。
2.2 肠外营养天数
本次调查发现，围手术期肠外营养天数为6.12±2.91天。其中，使用结构脂肪乳三腔袋进行肠外营养的疗程为6.06±2.83天，使用非结构脂肪乳三腔袋的疗程为6.43±3.31天。与非结构脂肪乳三腔袋相比，使用结构脂肪乳三腔袋的疗程更短（P＜0.01）。
2.3 肠外营养效果及安全性评价
在有效性方面，围手术期患者使用肠外营养制剂后，体重均有降低（＞0.05），ALB均有明显的升高（＜0.01）。与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳可显著提高ALB水平（＜0.01））。在安全性方面，围手术期患者使用肠外营养制剂后，CRP和ALT均有明显下降（＜0.01），TG水平均降低（＜0.01）。与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳对ALT水平的降低更明显（＜0.01））。见表3、图1。
3 讨论
肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法，是外科围手术期治疗的重要组成部分。[1]特别是对于经口不能进食的胃肠外科患者，肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物，维护器官功能，减少体重丢失，促进伤口愈合。[2]
在肠外营养乳剂中，脂肪乳与葡萄糖是最重要的供能物质，脂肪供能一般占非蛋白质供能的 30%~50%，适当比例的脂肪供能能够减少葡萄糖的利用，有利于处于应激状态的围手术期患者的血糖调控[1]。
目前，临床上常用的脂肪乳剂主要为长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳。本次调查发现，临床上选择结构脂肪乳的患者比例最高，达到了84.48%，为临床使用最广泛的肠外营养制剂。结构脂肪乳通过将中/长链脂肪乳水解再酯化工艺，使脂肪酸水解速度更均匀，有利于脂肪廓清，与传统的中/长链脂肪乳，会带来额外的临床获益。一项纳入 32 项研究的Meta分析[3]结果显示，与中-长链脂肪乳相比，结构脂肪乳可改善肝功能、营养状况和免疫功能，减少炎症、缩短住院时间、降低不良事件发生率。
另一项纳入 21 项研究的Meta分析[4]结果显示，在外科手术后和/或危重病人中，与中-长链脂肪乳相比，结构脂肪乳更有利于ALB升高、肝脏耐受和甘油三酯消除。在本次研究中，与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳对ALB水平和ALT水平影响最明显，可以使围手术期患者得ALB水平升高2.18 g/L、ALT水平降低6.45U/L，所观察到的结果与上述2项Meta分析的结果类似。
综上所述，对于具有肠外营养需求的围手术期患者来说，与非结构脂肪乳三腔袋相比，结构脂肪乳带来的临床获益更为明显，适合围手术期患者使用。
参考文献
[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）[J]. 中华外科杂志,2022,60(4):321-328.
[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组. 肠外营养安全输注专家共识[J]. 中华护理杂志,2022,57(12):1421-1426.
[3] Li C, Ni Q, Pei Y, et al. Meta‐analysis of the efficacy and safety of structured triglyceride lipid emulsions in parenteral nutrition therapy in China[J]. Clin Nutr, 2019,38(4):1524‐1535.
[4] Wu GH, Zaniolo O, Schuster H, et al. Structured triglycerides versus physical mixtures of medium- and long-chain triglycerides for parenteral nutrition in surgical or critically ill adult patients: Systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):150-161.
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