熊朝剛1，趙甯2（1.西安市胸科醫院；2.北京大學第一醫院）
【摘要】目的：深入了解圍手術期病人的臨床營養狀況，為臨床合理使用腸外營養制劑提供參考。方法：通過線上問卷方式開展調研，調研問卷由問卷資訊、患者資訊、處方調研及術後觀察4個子產品組成，選擇體重、ALB作為評價腸外營養的效果名額，選擇CRP、ALT、TG作為評價腸外營養的安全性名額，使用SPSS 18.0軟體進行統計分析。結果：圍手術期患者使用的腸外營養療程為6.12±2.91天，與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳的療程更短。經過腸外營養後，圍手術期患者的ALB水準明顯升高（P＜0.01），CRP和ALT水準明顯下降（P＜0.01），對體重和TG水準沒有明顯影響。與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳升高ALB的能力更顯著（P＜0.01），降低ALT的水準更明顯（P＜0.01））。結論：對于具有腸外營養需求的圍手術期患者來說，結構脂肪乳帶來的臨床獲益更為明顯。
為深入了解圍手術期病人的臨床營養狀況，中國醫藥衛生事業發展基金會營養治療規範化專項基金委托北京耀事健康管理有限公司開展了“線上問卷調查圍手術期臨床營養狀況”公益項目。第一期相關調查研究成果于2022年12月22日在藥事網平台線上發表，結果顯示工業化三腔袋輸注是臨床上最常用的腸外營養（parenteralnutrition，PN）形式，結構脂肪乳适合圍手術期患者使用。2023 年3月-2023 年10月，北京耀事健康管理有限公司開展了“線上問卷調查圍手術期臨床營養狀況”的第二期調查項目，旨在進一步擴大研究樣本量，為圍手術期患者合理使用腸外營養制劑提供參考。
1 對象與方法
1.1 調研對象
共收到205家醫院10937份調研表，由817名醫生線上填寫，剔除資料不完整、填寫不規範、異常數值的表格2547份，共8390份調查資料納入分析。
1.2 調查方法
為友善資料填寫以及後續的彙總分析，保證資料的真實性和準确性，本次調查通過線上問卷方式開展，由北京耀事健康管理有限公司與無錫科艾思資訊科技有限公司合作，建立線上問卷調查資料填寫網站（https://pms.kuai-info.com/），網站指定專人作為管理者，醫生根據管理者所配置設定的使用者名登入、線上填寫、送出，完成調查。
調研問卷由問卷資訊、患者資訊、處方調研及術後觀察4個子產品組成。其中，問卷資訊包括問卷編号、醫生姓名；患者資訊包括患者編碼、年齡、性别、身高、診斷；處方調研由“腸外營養處方形式”、“腸外營養天數”2個單項選擇問題組成；術後觀察包括觀察手術後第一天和腸外營養結束後體重、白蛋白、谷丙轉氨酶和血清甘油三酯水準。
1.3 統計與分析
本次調研選擇體重、ALB作為評價腸外營養的效果名額，選擇CRP、ALT、TG作為評價腸外營養的安全性名額。應用SPSS 18.0軟體分析，計量資料采用均數±标準差（`x ± s）表示，組間比較采用方差分析，P>0.05，差異無統計學意義，P<0.05，差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 患者資訊
本次調研對圍手術期使用腸外營養患者的年齡、性别、身高及腸外營養天數進行了調查，同時收集了術後第一天的體重、白蛋白（Albumin，ALB）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和血清甘油三酯（Triglyceride，TG）水準，組間水準無統計學差異（P＜0.05），具體結果見表1。
2.2 腸外營養天數
本次調查發現，圍手術期腸外營養天數為6.12±2.91天。其中，使用結構脂肪乳三腔袋進行腸外營養的療程為6.06±2.83天，使用非結構脂肪乳三腔袋的療程為6.43±3.31天。與非結構脂肪乳三腔袋相比，使用結構脂肪乳三腔袋的療程更短（P＜0.01）。
2.3 腸外營養效果及安全性評價
在有效性方面，圍手術期患者使用腸外營養制劑後，體重均有降低（＞0.05），ALB均有明顯的升高（＜0.01）。與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳可顯著提高ALB水準（＜0.01））。在安全性方面，圍手術期患者使用腸外營養制劑後，CRP和ALT均有明顯下降（＜0.01），TG水準均降低（＜0.01）。與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳對ALT水準的降低更明顯（＜0.01））。見表3、圖1。
3 讨論
腸外營養是指通過靜脈途徑為人體代謝提供所需營養素的營養支援療法，是外科圍手術期治療的重要組成部分。[1]特别是對于經口不能進食的胃腸外科患者，腸外營養能夠為患者提供人體所需的營養代謝底物，維護器官功能，減少體重丢失，促進傷口愈合。[2]
在腸外營養乳劑中，脂肪乳與葡萄糖是最重要的供能物質，脂肪供能一般占非蛋白質供能的 30%~50%，适當比例的脂肪供能能夠減少葡萄糖的利用，有利于處于應激狀态的圍手術期患者的血糖調控[1]。
目前，臨床上常用的脂肪乳劑主要為長鍊脂肪乳、中/長鍊脂肪乳、結構脂肪乳。本次調查發現，臨床上選擇結構脂肪乳的患者比例最高，達到了84.48%，為臨床使用最廣泛的腸外營養制劑。結構脂肪乳通過将中/長鍊脂肪乳水解再酯化工藝，使脂肪酸水解速度更均勻，有利于脂肪廓清，與傳統的中/長鍊脂肪乳，會帶來額外的臨床獲益。一項納入 32 項研究的Meta分析[3]結果顯示，與中-長鍊脂肪乳相比，結構脂肪乳可改善肝功能、營養狀況和免疫功能，減少發炎、縮短住院時間、降低不良事件發生率。
另一項納入 21 項研究的Meta分析[4]結果顯示，在外科手術後和/或危重病人中，與中-長鍊脂肪乳相比，結構脂肪乳更有利于ALB升高、肝髒耐受和甘油三酯消除。在本次研究中，與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳對ALB水準和ALT水準影響最明顯，可以使圍手術期患者得ALB水準升高2.18 g/L、ALT水準降低6.45U/L，所觀察到的結果與上述2項Meta分析的結果類似。
綜上所述，對于具有腸外營養需求的圍手術期患者來說，與非結構脂肪乳三腔袋相比，結構脂肪乳帶來的臨床獲益更為明顯，适合圍手術期患者使用。
參考文獻
[1] 中華醫學會腸外腸内營養學分會. 腸外營養多腔袋臨床應用專家共識（2022）[J]. 中華外科雜志,2022,60(4):321-328.
[2] 中華醫學會腸外腸内營養學分會護理學組. 腸外營養安全輸注專家共識[J]. 中華護理雜志,2022,57(12):1421-1426.
[3] Li C, Ni Q, Pei Y, et al. Meta‐analysis of the efficacy and safety of structured triglyceride lipid emulsions in parenteral nutrition therapy in China[J]. Clin Nutr, 2019,38(4):1524‐1535.
[4] Wu GH, Zaniolo O, Schuster H, et al. Structured triglycerides versus physical mixtures of medium- and long-chain triglycerides for parenteral nutrition in surgical or critically ill adult patients: Systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):150-161.
#藥事健康超能團#
藥事網@藥事健康—中國領先的網際網路藥師集團，成員覆寫全國31個省（自治區、直轄市），擁有6000人實名制醫院藥師+醫生社群。北京市科技記者編輯協會成員機關，入駐無錫市健康物聯網創新中心，騰訊新聞2019年傑出行業觀察者，今日頭條2020年最具影響力機構。