作者：朱文艳 李玉红 张婷 彭敏 冯瑞娥 施举红
单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸与危重症医学科；青海大学附属医院呼吸与危重症医学科；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸与危重症医学科；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病理科
引用本文: 朱文艳, 李玉红, 张婷, 等. 支气管壁弥漫增厚伴多发结节样隆起 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(4) : 346-351. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230913-00156.
摘要
本文报道1例58岁女性患者，因“鼻塞、咽痛、咳嗽6个月，憋气5个月”就诊。病史中有口干1年。体格检查发现牙齿片状脱落，腮腺、颌下腺及颈部淋巴结肿大，肺内啰音。腮腺造影显示分支导管不显影，末梢导管呈云雾状，排空迟缓。唇腺活检病理可见灶性淋巴浸润。胸部CT提示气管及双侧支气管管壁弥漫增厚，气管镜下气管、双侧支气管黏膜广泛结节。支气管镜活检可见支气管黏膜周围淋巴细胞浸润。患者被诊断为干燥综合征，并接受糖皮质激素治疗。泼尼松起始剂量为30 mg/d，逐渐减量。经糖皮质激素治疗后临床症状缓解，淋巴结、双侧颌下腺、腮腺肿大消退，CT提示支气管增厚改善，气管镜下黏膜多发结节样隆起消退，最终诊断为干燥综合征大气道受累。干燥综合征气道受累中，小气道受累如细支气管炎支气管扩张症很常见，但大气道受累，特别是气道内多发结节病例罕见。本例患者通过临床特征、影像学、支气管镜及病理特征，结合治疗反应确定了诊断。
正文
患者女性，58岁，因“鼻塞、咽痛、咳嗽6个月，憋气5个月”于2014年5月13日入院。2013年11月初患者受凉后出现发热，体温高峰38.0 ℃，伴双侧鼻塞、咽痛，咳嗽、咳白黏痰，诊所予对症退热、青霉素输液治疗1 d后体温降至正常，但鼻塞、咽痛及咳嗽咳痰症状无好转。就诊于当地医院，鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎、双侧鼻甲增大；喉镜：双侧下鼻甲肥大，咽后壁可见淋巴滤泡增生；予头孢哌酮舒巴坦输液，患者次日出现内耳瘙痒、双颊黏膜及舌体黏膜隆起伴疼痛明显。2013年12月始患者反复发热、咳嗽咳痰，逐渐出现憋气，双侧颌下腺、腮腺及颈部淋巴结肿大，触痛明显。2014年1月复查喉镜：声门下及气道壁可见不规则黏膜突出。胸部CT（图1，2）：主支气管黏膜肥厚管腔狭窄。支气管镜：声门黏膜肿胀；气管内多发结节样隆起，黏膜肿胀；隆突增宽，左右主支气管黏膜弥漫结节样隆起，管腔狭窄。黏膜活检显急性及慢性炎，其内见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸细胞浸润；特殊染色刚果红（-）、PAS染色（-）和六胺银染色（-）。唇腺活检示小涎腺组织内淋巴细胞浸润。当地医院给予感染治疗，患者体温降至正常，但颌下腺、腮腺及颈部淋巴结肿大、咽痛、憋气无好转。加用甲泼尼龙（具体计量及疗程不详），腮腺、颌下腺及颈部淋巴结肿大较前好转。为进一步诊治收住入科。患者近1年来口干、进食馒头需水送服，牙齿片状脱落，无眼干，否认雷诺现象、关节肿痛、皮疹、听力下降、视力下降或耳廓形状改变。
图1，2 胸部CT（2014年1月）可见双肺多发小结节，纵隔窗可见双侧主支气管管壁增厚既往史：2013年诊断腔隙性脑梗，2014年诊断糖尿病。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：体温36.5 ℃，脉率90次/min，呼吸频率20次/min，血压118/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2为94%（吸空气）。双侧腮腺无肿大。双耳前、颌下、左颈后可触及0.5~2 cm淋巴结，边界清楚，位置固定，无压痛。耳廓无畸形。唇红润，咽无充血，满口义齿，右舌缘可见皲裂，颊黏膜粗糙，双侧扁桃体无明显肿大，颈静脉无充盈。双肺卧位时可及吸气及呼气相痰鸣音，坐位时消失。实验室检查：血白细胞9.26×109/L［正常参考值：（3.50~9.50）×109/L］，中性粒细胞计数 6.51×109/L［正常参考值：（2.00~7.50）×109/L］，嗜酸性粒细胞百分比 8.1%（正常参考值：0.5%~5.0%），嗜酸性粒细胞计数 0.75×109/L［正常参考值：（0.02~0.50）×109/L］，血红蛋白127 g/L（正常参考值：120~160 g/L），血小板385×109/L［正常参考值：（100~350）×109/L］。血涂片未见明显异常。ESR为40 mm/1 h（正常参考值：10~20 mm/1 h）；超敏C反应蛋白21.35 mg/L（正常参考值：0~3.00 mg/L），血管紧张素转化酶 58 U/L（正常参考值：12.0~68.0 U/L）；痰、肺泡灌洗液病原学（细菌、真菌、结核/非结核分枝杆菌）均阴性；免疫球蛋白三项、血尿免疫固定电泳、补体C3、C4（-），抗核抗体、SSA、SSB、抗中性粒细胞胞浆抗体、IgG亚类（-）。双侧颈部及锁骨上淋巴结超声显示颌下可见多个低回声淋巴结，无异常血流。2014年6月胸部CT较2014年1月无明显变化。肺功能检查显示FEV1占预计值%为66.4%，FEV1/FVC为66.88%，FVC占预计值%为82.7%，DLCO 占预计值%为86.9%。唾液流率0.04 ml/min（正常参考值：>0.05 ml/min）。腮腺造影见主导管正常，分支导管不显影，末梢导管呈云雾状，排空迟缓。喉镜检查可见左侧后鼻孔以及鼻咽顶后壁、双侧披裂间黏膜表面以及声门下气道黏膜表面可见多个不规则黏膜突起。支气管镜（图3~10）：气管软骨环存在，黏膜广泛结节，质脆，触碰易出血，双侧支气管黏膜广泛结节，黏膜充血。支气管黏膜病理（图11）示急性及慢性炎，局部较多嗜酸性粒细胞浸润；气道黏膜上皮完整，无淋巴滤泡增生。刘鸿瑞教授会诊外院唇腺活检病理，唇腺周围可见灶性淋巴细胞浸润。
图3~10 支气管镜下（2014年5月）可见正气道、各级支气管广泛黏膜小结节
图11 支气管黏膜活检（2014年5月）可见支气管黏膜呈急性及慢性炎，气道黏膜上皮完整，无淋巴滤泡增生 HE 中倍放大
图12，13 规律激素治疗后胸部CT检查（2018年8月）可见双侧主支气管管壁大致正常
诊断：干燥综合征；大气道病变性质待定
2014年6月给予泼尼松30 mg/d治疗，患者口干、咳嗽咳痰、憋气等症状逐渐好转。2015年2月胸部CT显示支气管壁增厚改善，支气管镜下多发结节较前明显消退。2016年10月肺功能提示FEV1占预计值%为109.4%，FEV1/FVC为83.23%，FVC占预计值%为109.5%。2018年8月胸部CT显示支气管壁大致正常（图12，13），支气管镜下（图14~21）仅在左下叶基底段开口处散在黏膜结节。
图14~21 支气管镜下（2018年8月）可见左下叶基底段开口黏膜结节依据患者对糖皮质激素疗效好，最终诊断干燥综合征大气道受累。随访至2019年10月，患者无口干、咳嗽咳痰、憋气等不适。
讨论
张婷（呼吸与危重症学科）：本病例特点：（1）中年女性，慢性病程；（2）临床表现为口干、牙齿片状脱落、鼻塞、咳嗽咳痰、憋气；病程中有耳鼻咽喉受累表现及颌下腺、腮腺肿大；（3）体格检查可见颈部多发肿大淋巴结，双肺可闻及痰鸣音；（4）实验室检查：血常规中嗜酸性粒细胞轻度增高，炎症指标升高，自身抗体谱未见明显异常；（5）胸部CT：气管及支气管管壁增厚；支气管镜下广泛黏膜结节；支气管黏膜病理示急性及慢性炎；（6）唾液流率降低；腮腺造影显示分支导管不显影，末梢导管呈云雾状，排空迟缓；唇腺病理：灶性淋巴细胞浸润；患者尽管SSA、SSB阴性，依据病史、结合腮腺造影及唇腺活检结果，干燥综合征诊断成立，给予糖皮质激素治疗后口干症状缓解，淋巴结肿大消失，支持干燥综合征诊断。患者在使用糖皮质激素治疗后呼吸症状及体征好转，肺部影像学及支气管镜下黏膜病变改善，从治疗反应来看，大气道病变考虑与原发病相关，但需进行鉴别诊断，如肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA），可同时累及上下呼吸道，且对糖皮质激素治疗有效。余蓉（耳鼻喉科）：该患者喉镜下多处黏膜突起样病变，咽喉部黏膜充血水肿明显，未见黏膜出血溃疡改变；声带活动好，无声带增厚水肿。系统性疾病累及咽喉常见疾病有GPA、复发性多软骨炎、结节病等［1］。GPA咽喉部受累时常表现为声门下狭窄［2］；复发性多软骨炎咽喉部受累可出现黏膜水肿、声带麻痹、固定型声门下狭窄等［3, 4］；少数结节病患者鼻道、口咽部、声门和喉部可出现结节样肉芽肿［5］。患者ANCA阴性，外院唇腺活检病理表现不支持GPA；无关节痛，气道塌陷等复发性多软骨炎典型表现；唇腺病理活检不支持结节病。患者干燥综合征诊断明确，咽喉部表现是否能用一元论解释，证据尚不足。干燥综合征咽喉部黏膜受累报道少。由于咽喉部病变轻微，活检难度大，且出血风险高，暂不考虑活检。高莉（北京大学第一医院放射科）：此患者胸部CT和气管镜表现主要为大气道弥漫性增厚，累及膜部伴有钙化。从影像表现需考虑以下疾病：（1）气管支气管结核：虽然气管支气管结核是常见的中央气道受累性疾病，但其影像学上特征是节段性管壁增厚、气管或支气管局限性狭窄，不符合该患者弥漫性病变特征［6］；糖皮质激素治疗后气道病变好转也不支持支气管内膜结核诊断。（2）GPA：GPA的气管支气管受累有若干表现，包括声门下狭窄及弥漫性气道受累等［7, 8］，该患者糖皮质激素治疗后气道病变好转，需警惕GPA可能。（3）复发性多软骨炎：其特征是耳、鼻、外周关节、喉和气管支气管软骨炎症反复发作。影像学检查可见弥漫性或局灶性气道受累，气道壁弥漫增厚但不累及膜部，典型征象可见气管软骨环消失［6］。（4）骨化性气管支气管病：一种罕见的气道良性病变，以异常的气管、支气管黏膜下骨化和软骨化结节增生突出管腔为特征，一般不累及气道后壁［9］。（5）气道淀粉样变：该患者气道壁增厚伴有钙化，影像学需考虑气道淀粉样变。但经过短期糖皮质激素治疗后气管和支气管管壁增厚较前明显消退，不符合淀粉样变性。2015年2月胸部CT与激素治疗前比较明显好转，说明激素治疗有效，考虑GPA可能性大。田欣伦（呼吸与危重症医学科）：患者呼吸系统受累主要在大气道，从临床的角度分析，累及大气道疾病需考虑如下几类：（1）感染：如支气管内膜结核，累及气道时影像学可出现气道壁增厚、扭曲变形、狭窄［10］。患者诊治的过程中，无病原学证据，且激素治疗后好转，可排除支气管内膜结核。（2）结节病：4%~6%的结节病患者可以出现腮腺肿大、7%~16%会出现泪腺肿大［11, 12, 13, 14］，影像学可以出现支气管血管束增厚［15, 16］。该患者无肺门和纵隔淋巴结肿大，唇腺和气道黏膜病理均无肉芽肿样改变，结节病诊断依据不足。（3）GPA：患者病史中有耳、鼻、咽、喉受累表现，结合胸部影像学表现，需考虑GPA。但GPA患者除上下气道受累外，影像学常见表现还包括结节伴或不伴空洞、支气管扩张、实变及磨玻璃影［17］。本例患者无肾脏等其他系统受累证据且ANCA阴性，病理组织也无血管炎表现，GPA诊断证据不足。彭敏（呼吸与危重症医学科）：患者病史中有明确的口干、唾液腺流率减低，唇腺病理提示灶性淋巴细胞浸润，根据2016年ACR-EULAR分类标准干燥综合征诊断成立［18, 19］。干燥综合征特征为泪腺及唾液腺功能减低，并伴有淋巴细胞浸润外分泌腺（尤其是泪腺和唾液腺）［20, 21］。临床表现可分为两大类：外分泌腺受累表现和腺体外脏器受累表现［22］。除了引起干眼（干燥性角膜结膜炎）和口干（口干燥症）之外，干燥综合征还可以影响皮肤、肺、心脏、肾、神经及造血系统等腺外器官系统。9%~20%的干燥综合征患者出现肺部受累，包括气道异常如大气道干燥症、滤泡性细支气管炎［23, 24］等；本病例从一元论的角度考虑，大气道病变为干燥综合征继发。需通过病理组织活检除外淋巴瘤及大气道淀粉样变或轻链沉积症。冯瑞娥（病理科）：本例患者入院后先后送检4次气管及支气管黏膜组织活检，病理表现均为慢性炎，显微镜下见不等量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润，未见淋巴滤泡形成，浸润的炎症细胞形态成熟，成分多样，未见淋巴瘤病变，未见淀粉样变及轻链物质沉积。干燥综合征气道受累常见小气道病变，病理表现为滤泡性细支气管、或伴有淋巴细胞间质性肺炎，也可表现为非特异性小气道炎症［24, 25］；其累及大气道的病理报道少。本例气管及支气管表现为非特异炎症性病变，难以依据此病理确定病因，还需结合临床表现及其他实验室检查结果综合考虑。施举红（呼吸与危重症医学科）：这是一例罕见干燥综合征呼吸系统受累病例。患者在求医过程中反复多次支气管镜检查，因病理无特征性提示，后经多科讨论后诊断为干燥综合征气道受累，经治疗病情得到改善。干燥综合征中央气道的病变，尤其是气管镜下可见的结节罕见。1989年日本学者Miyazaki等［26］报道了首例气管和支气管受累的干燥综合征，胸部CT提示气管及左支气管腔内肿块，支气管镜下表现为多发黏膜结节，泼尼松龙治疗后气短症状及影像学好转。2017年日本学者Hara等［27］报道1例38岁的女性干燥综合征患者因“咳嗽、胸痛1个月”就诊，支气管镜下可见气管和主支气管内多个结节。患者既往因机化性肺炎长期接受泼尼松5 mg/d，后续加用塞来昔布对症治疗。治疗5个月后重复气管镜结节消退。本例患者治疗转归与既往病例报道相似，长期随访病情稳定。本例患者诊疗过程的经验教训：（1）干燥综合征导致弥漫性支气管管壁增厚及多发结节样隆起罕见，全球仅个例报道，需逐渐增加认知。（2）对于大气道病变，临床医师不仅需要考虑常见病，也要对罕见病有一定了解。
参考文献（略）