作者：高丽丽本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
高尿酸血症（HUA）与痛风临床较常见，HUA是嘌呤代谢紊乱所致的代谢异常综合征，可致痛风与尿酸性肾病；痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节引起的晶体相关性关节病，与HUA有关，可见于儿童青少年。儿童青少年起病的HUA称早发型HUA，病程进展快，与成年HUA者相比，其更易出现痛风、肾功能不全，与高脂血症、高血压、胰岛素抵抗等密切相关，可增加心血管疾病的发生风险，并可能延续至成年，引起成年早期生活质量严重下降。
HUA是正常嘌呤饮食状态下，成人非同日2次空腹血尿酸水平>420µmol/L。儿童青少年HUA的界定尚未达成一致，多采用梅奥诊所的截断值，与先天、后天因素有关，如基因变异、糖原累积病、恶性肿瘤、组织缺氧、骨髓移植、慢性肾病、肥胖等，可分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型，或无症状性HUA、症状性HUA（如痛风性关节炎、尿酸性肾病）。
降尿酸药物治疗HUA与痛风，可控制血尿酸水平，避免尿酸盐的沉积。《儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理》（2023年）中指出，对经严格的营养干预后血尿酸>540-600µmol/L者，建议加用降尿酸药物治疗。成人推荐目标血尿酸水平<360µmol/L，青少年尿酸水平高于成人，可将目标尿酸值控制在同年龄同性别的参考值范围内，但不能超过540µmol/L。
目前常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物黄嘌呤氧化酶抑制剂、促进尿酸排泄药物、尿酸氧化酶。尿酸排泄不良型适用促进尿酸排泄药物，尿酸生成过多型适用抑制尿酸合成药物，混合型常需联合用药。
一、黄嘌呤氧化酶抑制剂
如别嘌醇、非布索坦，通过抑制黄嘌呤氧化酶活性而减少尿酸的合成，进而降低血尿酸水平，可为降尿酸的一线用药，可用于高尿酸血症、痛风的治疗。
① 别嘌醇
次黄嘌呤类似物，可竞争性抑制黄嘌呤氧化酶而阻断尿酸的生成，有良好的降尿酸效果，仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有抑制作用，其对已形成的高尿酸血症无效，尤适于尿酸生成增多型者，也用于高尿酸血症的预防或轻度高尿酸血症的治疗，或明显高尿酸血症伴葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者。
《痛风基层合理用药指南》（2021年）中指出，儿童<6岁50mg/次、1-3次/d；6-10岁100mg/次、1-3次/d。剂量可酌情调整。《儿童肿瘤溶解综合征诊疗指南》（2021年）中指出，别嘌醇主要用于预防高尿酸血症，口服剂量推荐200-300mg/（m2·d），≤600mg/d，每8h 1次；＜10kg婴儿推荐10mg/（kg·d），每8h 1次。在肿瘤化疗/治疗前12-24h用药，能更有效预防血尿酸升高。
注意事项：
➤可引起别嘌醇前体次黄嘌呤、黄嘌呤的血清水平升高，为防止次黄嘌呤、黄嘌呤在肾小管沉积致急性肾损伤，故需加强水化与监测。
➤可引起超敏反应如血管炎、Steven-Johnson综合征，HLA-B*5801基因阳性者禁用。建议条件允许治疗前可行HLA-B*5801基因检测。
➤别嘌醇由肾脏排泄，eGFR<15ml/min禁用。
➤可引起肝损害，严重肝功能不全者禁用。
➤可引起骨髓抑制，明显血细胞低下者禁用。
➤正使用铁剂、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤者，避免联用别嘌醇。
➤与环磷酰胺联用，可使骨髓的抑制作用更明显。与氨苄西林联用，可使皮疹的发生率增多。
② 非布索坦
强效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，有良好的降尿酸效果，抑酸与降酸更强大与持久，对氧化型与还原型的黄嘌呤氧化酶均可抑制，给药时无需考虑抗酸剂、食物的影响，其经肾脏与肠道双通道排泄，肾脏的保护作用更佳，尤适于慢性肾功能不全者、HLA-B*5801基因阳性者。
《儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理》（2023年）中指出，非布索坦可为青少年首选的降尿酸药物，成人起始剂量根据临床表现轻重可选择为40mg/d、80mg/d，儿童可更小量起始。
注意事项：
➤可引起肝损害、肾小管间质性肾炎、横纹肌溶解症、精神异常等。
➤正使用6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、胆茶碱者禁用。
➤因可能增加心血管疾病者的死亡风险，既往有颅内静脉血栓形成（CVT）病史或近期有CVT发作者不建议使用。慎用于有心血管疾病病史或新发心血管疾病者。
二、促进尿酸排泄药物
如苯溴马隆，可抑制尿酸的重吸收、促尿酸排泄，而降低血尿酸水平，尤适于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症、痛风者。需大量饮水，避免尿酸排泄过多而在泌尿系统形成尿酸结石。
《痛风基层合理用药指南》（2021年）中指出，14岁以上青少年口服初始剂量建议25mg/d，2-4周后血尿酸水平未达标者，增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。根据尿液pH值决定是否口服碳酸氢钠。
不推荐儿童使用。
注意事项：
➤可引起肾损害、肾绞痛、肾结石，eGFR<20ml/min、有肾结石高危风险者、有泌尿系尿酸结石者、透析、急性尿酸性肾病者禁用。
➤可引起肝损害，白种人有致爆发性肝坏死的报道，禁用于严重肝损伤者。慎用于慢性肝病者。用药过程中若转氨酶超过正常值2倍时需停药。
➤尿酸合成增多者不推荐使用。24h尿尿酸的排出量已增加（＞3.54mmol）者禁用。
➤可增强口服抗凝剂、非甾体类抗炎药物（如吲哚美辛、萘普生等）的作用。
三、尿酸氧化酶
通过将尿酸降解为易溶于水的尿囊素与过氧化氢，而降低血尿酸，可用于已有明显高尿酸血症者，对难治性痛风、放化疗或血液系统恶性肿瘤所致的急性血尿酸显著升高者也可考虑使用。
《儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理》（2023年）中指出，肿瘤溶解综合征（TLS）已有明显高尿酸血症者首选尿酸氧化酶，推荐剂量为每次0.1-0.2mg/kg+NS 50ml，0.5h内静滴，具体剂量、用药次数可根据临床监测与评估结果而定。不建议联用别嘌醇。
注意事项：
可引起发热、恶心呕吐、腹泻、头痛、皮疹、过敏等。因可致G-6-PD缺乏者溶血，故避免用于G-6-PD缺陷者。
参考文献：1. 儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理[J].中国实用儿科杂志,2023,38(10):735-7402. 痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-10743. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-3004. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-135. 痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):631-6376. 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,2017,33(6):464-4667. 儿童肿瘤溶解综合征诊疗指南[J].中国实用儿科杂志,2021,36(12):890-895