由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办，珠海市中西医结合医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2024学术年会暨第五届华夏眩晕医学论坛”，于5月10日-12日在广东珠海市召开。本届大会邀请全国多位专家围绕眩晕医学相关领域的新理念、新技术、新产品进行深入探讨，带来了一场形式多样、内容丰富的学术饕餮盛宴。在本次大会上，来自珠海市中西医结合医院的熊彬彬教授以“前庭代偿与康复原则”为主题进行了精彩分享。
本文作者：医脉通眩晕会议报道小组
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前庭功能障碍的影响
前庭功能障碍的影响通常是急性前庭功能障碍自发眩晕消失后的“动态失代偿”症状被忽视，会有头晕，失衡感，步态不稳，视觉晃动，头动诱发的眩晕和振动幻视。对于慢性、进行性的前庭功能受损，会导致更持续的症状，主要表现为不平衡感、动态视敏度下降和视觉性眩晕等。Treat with exercise,not drugs——“前庭康复治疗（VRT）”的概念因此被提出。
前庭康复的历史
➤ 20世纪40年代Cawthome&Cookscy介绍了一种基于训练的物理疗法来治疗外伤或手术导致的前庭功能损伤--
图1. Cawlhorne-Cookscy Exerciscs
➤ 2016年美国物理治疗协会（APTA）发布外周前庭功能障碍的前庭康复治疗指南，并于2021年更新。指南提出，前庭康复对急性或亚急性的单侧前庭功能障碍、仍有症状的慢性单侧或双侧前庭功能障碍的患者均显著获益（证据水平：Ⅰ，推荐级别：Strong）
➤ 2021年7月，国内首个《前庭康复专家共识》发表。率先提出前庭康复方案的制订策略、评估疗效的常用动态监测指标，以及康复效果分级标准。
前庭康复训练的适应症
· 稳定的前庭功能受损
· 中枢性或混合性的前庭病变
· 头外伤导致的前庭症状
· 功能性的头晕
· 老年性的头晕与平衡障碍
· 不明原因的眩晕
· 前庭康复的禁忌症
前庭康复的禁忌症
· 颈椎病致头、颈部活动明显受限
· 躯体骨折未恢复
· 合并严重器官功能不全
· 脑卒中累及运动系统致活动受限
· 严重精神障碍
· 眩晕发作急性期、血压剧烈波动期
前庭康复的流程
图2
基线评估是前庭康复中重要的一环：病史+床旁检查+前庭功能检查+量表评估+影像学检查
前庭康复的机制
前庭康复机制主要是静态代偿和动态代偿，包括前庭毛细胞的复原（Recovery）、中枢对静态前庭张力平衡的重建（Rcbalancc）、残余前庭功能的适应（Adaplion）、前庭功能丧失后的替代（Subslilution）和对不适刺激与感官的习服（Habituation）。
图3
· 适应（Adaption）：对前庭眼反射（VOR）或前庭脊髓反射（VSR）的重新调节
· 替代（Substilution）：①利用其他眼动（扫视、跟踪）来替代VOR眼动；②利用其他的感觉（视觉、本体觉）信息来替代缺失的前庭觉
· 习服（Habilualion）：重复暴露于诱发症状的刺激，如快速头部运动（头动诱发的眩晕）复杂视觉环境、注视快速运动的物体（视觉性眩晕）等。
前庭康复的目标
· 加强凝视稳定性
· 改善眩晕症状
· 提高姿势稳定性
· 提高日常活动能力
前庭康复的基本原则及相关方法
①a加强凝视稳定性（凝视稳定性训练）
· 重复的错误视觉信号（rclina slip）刺激可诱发前庭适应，从而提高VOR增益
· 应采用不同的头动幅度、频率、方向与距离，以患者耐受的强度为宜
· 急性前庭损伤2周内启动，每周复诊+每日家庭训练的形式
· 根据病程不同训练3-5次/天，20-40min/天，疗程≥4周
①b加强凝视稳定性（VOR替代训练）
· 扫视与跟踪眼动的加强是VOR慢向眼动速度下降的适应与替代
· 对于可预测的头动，中枢可预先编码眼动（prcprogramming），甚至早于头动启动，从而提高VOR增益与视敏度（注意：只动眼、头不动无效）
②提高姿势稳定性（静态与动态平衡训练）
· 正常平衡策略：踝策略（主要依赖本体觉），髋策略（主要依赖前庭觉），迈步策略
· 前庭功能障碍患者倾向于采用踝策略而非髋策略来维持平衡
· 静态与动态平衡训练至少20min/天，疗程≥4周
③减轻眩晕症状（习服训练）
· 通过重复暴露于诱发症状的刺激进行习服训练
· 根据诱发症状的特定动作/场景来设计训练，习服后症状可减轻或消失
④提高日常活动能力
· 除个体化的前庭康复治疗外，需要调动头、眼、躯干协调完成的活动均可
· 日常活动中，鼓励头部运动；在训练前，放松颈部肌肉
· 康复是长期的过程，建立家庭训练计划、持之以恒是关键
前庭康复的疗效评估
根据《前庭康复专家共识》，从主观量表、体格检查和客观测试3个层面中筛选出常用的能代表前庭代偿状态的指标，对患者的康复效果进行分级评估；建立评价前庭康复效果的分级评分标准，从而有助于快速判断患者的前庭康复效果。
表1 前庭康复分级评分标准
总结
熊彬彬教授最后总结道，强调前庭康复是为了重视眩晕停止后的失代偿症状（姿势不稳/失衡、视物晃动/视敏度下降、头动性位置性眩晕、视觉性眩晕等），因此一定要评估患者目前所处的状态以及日常情况。基本的原则主要是通过凝视稳定训练、静态与动态平衡训练和习服训练，让患者快速恢复到日常生活中。也要根据患者症状与功能障碍制定个体化的康复治疗方案。此外，还要注意焦虑抑郁、睡眠障碍等共病的处理，和患者进行充分有效的沟通，重视患者教育，提高患者依从性。
医脉通中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2024年学术年会暨第五届华夏眩晕医学论坛专题报道
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