作者：大贵
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百日咳大爆发
据国家疾控局消息：截至2月29日，今年全国已报告百日咳32380例，是去年同期的近23倍，且造成其中13人死亡。
图1：来源于微博热搜
百日咳是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，病程较长，可绵延数月，故称百日咳。最新百日咳诊疗方案[1]推荐首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等。本文仅对大环内酯类药物适应症、儿童用量及注意事项进行总结，以供临床参考。
大环内酯类
大环内酯类是由链霉菌产生的弱碱性抗菌素，因分子中含有一个内酯结构的14或16元环而得名，红霉素是本类药物最典型的代表。大环内酯类作用于细菌细胞核糖蛋白体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。
01
抗菌谱
主要为革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性球菌，包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。
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特点
1. 在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液
2. 血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮下组织及胆汁中明显超
3. 过血药浓度，不易透过血脑屏障
4. 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环
5. 口服后主要副作用为胃肠道反应
6. 酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜少量且短期应用。
7. 耳鸣和听觉障碍，可致药物热、药痊、荨麻瘆等过敏反应。
8. 因有局部刺激性，不宜肌注。静滴可引起静脉炎，故滴液宜稀，滴速宜慢。
9. 可抑制茶碱的正常代谢，导致茶碱血浓度升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行血浓度监测，以防意外。
阿奇霉素
01
口服制剂适应症
1、化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。
2、敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢支急性发作。
3、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。
4、沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。
5、敏感细菌引起的皮肤软组织感染。
02
用法用量
饭前1小时或饭后2小时服用。
阿齐霉素小儿用量：
（1）治疗中耳炎、肺炎，第1日，按体重10mg/kg顿服（一日最大量不超过0.5g） ，第2~5日，每日按体重5mg/kg顿服（一日最大量不得超过0.25g)
（2）治疗小儿咽炎、扁桃体炎，一日按体重12mg/kg顿服（一日最大量不超过0.5g），连用5日。
03
注射用阿奇霉素
适用于敏感致病菌株所引起的下列感染：
1、由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。
2、由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。
04
用法用量
10mg/(kg-次），与5%葡萄糖注射液250 mL充分混合后，在1~3h内静脉滴注完毕，1次/d，持续用药7~14d。
克拉霉素
01
适应症
适用于对其敏感的致病菌引起的下列感染，包括：
1、下呼吸道感染：如支气管炎、肺炎等。
2、上呼吸道感染：如咽炎、鼻窦炎等。
3、皮肤及软组织感染：如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒：
4、由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的局部或弥散性感染。由海龟分支杆菌、偶发分支杆菌或堪萨斯分支杆菌引起的局部感染。
5、克拉霉素适用于CD4淋巴细胞数小于或等于100/mm3的HIV感染的病人预防由弥散性鸟型分支杆菌引起的混合感染。
6、存在胃酸抑制剂时，克拉霉素也适用于根除幽门螺杆菌，从而减少十二指肠溃疡的复发
7、牙源性感染的治疗。
02
用法用量
儿童口服：6个月以上的儿童按体重一次7.5mg/kg，每12小时1次。
或按以下方法给药：
- 体重8~11kg,一次62.5mg，每12小时1次；
- 体重12~ 19kg,一次0.125g，每12小时1次；
- 体重20~ 29kg,一次0.1875g，每12小时1次；
- 体重30~ 40kg,一次0.250g，每12小时1次；
根据感染的严重程度应连续服用5~10日。
03
用药注意事项
1.肾功能严重损害（肌酐清除率小于30ml/分钟)者，须作剂量调整。常用量为一次0.25g，
一日1次;重症感染者首剂0.5g，以后一次0.25g,一日2次。
2.血液或腹膜透析不能降低克拉霉素的血药浓度。
3.克拉霉素禁止与下列药物合用：阿司咪唑、西沙必利、匹莫奇特和特非那丁。
4. 孕妇、哺乳期妇女禁用。
5. 严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者、服用特非那丁治疗者禁用。
6．某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。
红霉素
01
适应症
1. 作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：
溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病.
2. 军团菌病。
3. 肺炎支原体肺炎。
4.肺炎衣原体肺炎。
5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。
6．沙眼衣原体结膜炎。
7．淋球菌感染。
8.厌氧菌所致口腔感染。
9．空肠弯曲菌肠炎。
10. 百日咳。
02
用法用量
静脉滴注：小儿每日按体重20~ 30mg/kg，分2~3次
口服：小儿按体重一日30~ 50mg/kg，分3~4次服用。
03
用药注意事项
1.胃肠道反应多见，有腹污、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃纳减退等，其发生率与剂量大小有关。
2．溶血性链球菌感染至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。
3．本品可通过胎盘而进入胎儿循环，孕妇应用时仍宜权衡利弊。
4. 本品可抑制卡马西平和丙戊酸的代谢，导致后者血药浓度增高而发生毒性反应。与阿司咪唑或特非那定合用可增加心脏毒性，与环孢菌素合用可使后者血药浓度增加而产生肾毒性，
5. 本品与林可酰胺类有拮抗作用，不推荐联用。
6.本品为抑菌剂，可干扰青霉素的杀菌效能，故当需要快速杀菌作用如治疗脑膜炎时，两者不宜合用。
参考来源：
[1] 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.百日咳诊疗方案（2023年版）[J].国际流行病学传染病学杂志，2024，51（1）：1-3.
[2]汪复,张复元.实用抗感染治疗学（第三版）[M].人民卫生出版社.2020
[3]杨宝峰,陈建国.药理学（第九版）[M].人民卫生出版社.2018
[4]何礼贤,肖永红,陆权,等.国家抗微生物治疗指南[M].人民卫生出版社.2018
[5]林江涛,张永明,王长征,等.大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J]中华内科杂志,2017,56(7)546-557.
[6]侯宁,林殿杰.大环内酯类抗菌药物临床应用手册[M].中国协和医科大学出版社,2015
[7]抗菌药物临床应用指导原则[M].人民卫生出版社,2015
[8]大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见[J].中国急救医学,2020,40(11):1-36-1045.
[9]大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(7):546-554.