这是 达医晓护 的第 4878 篇文章
文/王阿曼
大连医科大学附属第一医院肿瘤科
长久以来，人类对抗肿瘤的手段一直是“三板斧”的治疗模式，也就是手术、放射治疗、化学药物治疗。如果把肿瘤患者比作是一颗坏掉的苹果，那手术、放射治疗、化学药物治疗的作用就是削去苹果上坏掉的部分。虽然行之有效，但是在治疗的过程中难免会有“无辜”的果肉受到牵连，这也就是我们临床上讲的副作用，也是导致很多肿瘤患者放弃治疗或者治疗效果不佳的一个重要因素。这一难题直到20世纪90年代终于出现了转机，随着基因检测技术的发展，靶向药物横空出世改变了肿瘤的治疗格局。接受靶向药物治疗的患者无须住院，不必经受痛苦的放射治疗、化学药物治疗，只需按时口服药物就能有效地对抗肿瘤。更重要的一点，靶向药物顾名思义是瞄准肿瘤细胞进行攻击的，因此对人体中正常细胞的危害是极小的，这也极大地降低了患者在治疗过程中的痛苦。
靶向药物真的无所不能吗
金无足赤，人无完人，纵然是靶向药物这种精准打击肿瘤细胞的药物也并不是万能的。靶向药物的身上也存在着一个所有药物都有的“通病”，就是我们临床上常讲的耐药。什么是耐药呢？我们可以把耐药理解为达尔文《进化论》当中所讲的“适者生存”——想要生存，就必须要适应环境。而耐药正是细菌、病毒这些“坏东西”在面对药物的围剿时，为了活命而改变自己所产生的结果。当这些“坏东西”完成变身之后，就可以逃避药物的追杀。肿瘤细胞也是如此，在靶向药物攻击肿瘤细胞的同时，狡猾的肿瘤细胞也没有坐以待毙。相反地，肿瘤细胞为了自救，也会慢慢学会了变身，也就是医学上讲的适应性改变。这种变化对靶向药物的打击无疑是巨大的。因为靶向药物之所以可以精确打击肿瘤细胞，主要是通过瞄准肿瘤细胞上的靶点来完成的。但是当肿瘤细胞变身之后，靶向药物就认不出肿瘤细胞身上的靶点了，自然也不能对肿瘤细胞进行精确打击，耐药问题也就此产生了。
当耐药发生时，靶向药物对肿瘤的治疗效果就会出现不同程度的降低，甚至会出现复发、病情恶化的情况。所以耐药问题是肿瘤患者需要重点关注的问题。
患者如何判断是否发生耐药呢
耐药的发生会影响靶向药物的疗效，所以如何判断自身是否发生了耐药是所有患者都非常关心的问题。耐药的发生并不是悄无声息，我们完全可以通过自身的病情变化来判断是否发生耐药。临床中依据患者耐药程度不同，把耐药分为三类，分别为缓慢耐药、局部耐药和完全耐药。
第一类缓慢耐药的患者都有哪些特征呢?缓慢耐药的患者虽然正常接受治疗，但患者肿瘤体积的大小几乎不会发生变化，而且通过血液检查手段可以发现，患者肿瘤标记物水平会明显地升高，这些反常的信号就告诉我们，患者可能发生了缓慢耐药。
第二类耐药是局部耐药，局部耐药的命名是非常生动、形象的。因为局部耐药的患者在接受治疗的过程中，病灶能得到有效的控制，肿瘤体积会有不同程度的减小。但与此同时，狡猾的肿瘤细胞会悄悄地向其他器官发生转移。例如一位肺癌患者在接受靶向药物治疗的过程中，肺癌虽然得到了有效的控制，但经过一段时间之后，肿瘤细胞慢慢地转移到了患者的大脑中，形成了脑转移。因此，我们把这种身体局部发生耐药的情况称为局部耐药。在实际当中，如果肿瘤患者身体的某些部位突然出现了疼痛症状，而且久久不能缓解，那一定要警惕是否出现了局部耐药。
第三类耐药是完全耐药。完全耐药就代表靶向药物治疗肿瘤的战线已经全线崩溃了。我们通过影像学、血液检查可以明确地发现，患者的肿瘤会增大，肿瘤标记物会明显上升，同时肿瘤可能出现多个部位的转移。这就意味着目前使用的靶向药物已经不能控制患者的病情了。
如何解决靶向药物的耐药问题呢
当经过系统的检查后，发现了耐药问题应该怎么办?对患者来说，一定不要恐慌，我们要做的就是积极地和医生沟通，并且严格遵医嘱进行治疗。因为靶向药物治疗最忌讳的就是私自换药或者停药，这样不仅对病情没有帮助，还会加大后续的治疗难度。总体上讲，靶向药物耐药后，也要依据患者实际情况酌情进行停药、换药的处理。
对于前面讲到的缓慢耐药患者，我们通常不建议马上换药，更建议定期复查，并且酌情增大靶向药物的剂量或者联合其他的靶向药物进行治疗。对于局部耐药的患者，同样也可以继续使用原有的靶向药物治疗，而针对发生转移的病灶，可以采取其他合适的手段进行针对性治疗。总之，对于这两类患者而言，耐药并不意味着马上停药、换药。对于完全耐药的患者，我们通常建议采用更换靶向药物的方法来进行替代治疗。靶向药物治疗是“一把钥匙开一把锁”的模式，也就是一种靶向药物对应肿瘤上的一个靶点。例如靶向药物A发生了耐药，此时我们无法瞄准药物A对应的靶点进行攻击。但肿瘤细胞上仍然存在其他靶点，这个时候我们可以通过基因检测技术，找到肿瘤细胞上的其他靶点，并挑选和靶点配对的靶向药物B进行治疗，这样就克服了靶向药物的耐药问题。
当然了，这些策略并不适用于所有的患者。想要真正解决耐药问题，需要考虑患者个人的情况，还需要具体分析肿瘤类型等多方面的因素，医生会比患者考虑得更清楚、更长远。因此，发现耐药问题后，应当及时告知医生，听从医嘱，积极治疗，切不可盲目自行换药、停药。
作者简介
王阿曼
医学博士 硕士研究生导师
·大连医科大学附属第一医院肿瘤科 副主任医师
·中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专业委员会 委员
·中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专业委员会 委员
·中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会 青年委员
·北京医学奖励基金会肺癌医学专委会青年专家委员会 委员
·辽宁省细胞生物学会肺癌细胞靶向和免疫治疗专委会 委员
·《中华肿瘤防治杂志》《中国肿瘤临床》青年编委
本文内容转载自“健康世界杂志”微信公众号
所有人名和地名均为化名，如有雷同，纯属巧合。