這是 達醫曉護 的第 4878 篇文章
文/王阿曼
大連醫科大學附屬第一醫院惡性良性腫瘤科
長久以來，人類對抗惡性良性腫瘤的手段一直是“三闆斧”的治療模式，也就是手術、放射治療、化學藥物治療。如果把惡性良性腫瘤患者比作是一顆壞掉的蘋果，那手術、放射治療、化學藥物治療的作用就是削去蘋果上壞掉的部分。雖然行之有效，但是在治療的過程中難免會有“無辜”的果肉受到牽連，這也就是我們臨床上講的副作用，也是導緻很多惡性良性腫瘤患者放棄治療或者治療效果不佳的一個重要因素。這一難題直到20世紀90年代終于出現了轉機，随着基因檢測技術的發展，靶向藥物橫空出世改變了惡性良性腫瘤的治療格局。接受靶向藥物治療的患者無須住院，不必經受痛苦的放射治療、化學藥物治療，隻需按時口服藥物就能有效地對抗惡性良性腫瘤。更重要的一點，靶向藥物顧名思義是瞄準惡性良性腫瘤細胞進行攻擊的，是以對人體中正常細胞的危害是極小的，這也極大地降低了患者在治療過程中的痛苦。
靶向藥物真的無所不能嗎
金無足赤，人無完人，縱然是靶向藥物這種精準打擊惡性良性腫瘤細胞的藥物也并不是萬能的。靶向藥物的身上也存在着一個所有藥物都有的“通病”，就是我們臨床上常講的耐藥。什麼是耐藥呢？我們可以把耐藥了解為達爾文《進化論》當中所講的“适者生存”——想要生存，就必須要适應環境。而耐藥正是細菌、病毒這些“壞東西”在面對藥物的圍剿時，為了活命而改變自己所産生的結果。當這些“壞東西”完成變身之後，就可以逃避藥物的追殺。惡性良性腫瘤細胞也是如此，在靶向藥物攻擊惡性良性腫瘤細胞的同時，狡猾的惡性良性腫瘤細胞也沒有坐以待斃。相反地，惡性良性腫瘤細胞為了自救，也會慢慢學會了變身，也就是醫學上講的适應性改變。這種變化對靶向藥物的打擊無疑是巨大的。因為靶向藥物之是以可以精确打擊惡性良性腫瘤細胞，主要是通過瞄準惡性良性腫瘤細胞上的靶點來完成的。但是當惡性良性腫瘤細胞變身之後，靶向藥物就認不出惡性良性腫瘤細胞身上的靶點了，自然也不能對惡性良性腫瘤細胞進行精确打擊，耐藥問題也就此産生了。
當耐藥發生時，靶向藥物對惡性良性腫瘤的治療效果就會出現不同程度的降低，甚至會出現複發、病情惡化的情況。是以耐藥問題是惡性良性腫瘤患者需要重點關注的問題。
患者如何判斷是否發生耐藥呢
耐藥的發生會影響靶向藥物的療效，是以如何判斷自身是否發生了耐藥是所有患者都非常關心的問題。耐藥的發生并不是悄無聲息，我們完全可以通過自身的病情變化來判斷是否發生耐藥。臨床中依據患者耐藥程度不同，把耐藥分為三類，分别為緩慢耐藥、局部耐藥和完全耐藥。
第一類緩慢耐藥的患者都有哪些特征呢?緩慢耐藥的患者雖然正常接受治療，但患者惡性良性腫瘤體積的大小幾乎不會發生變化，而且通過血液檢查手段可以發現，患者惡性良性腫瘤标記物水準會明顯地升高，這些反常的信号就告訴我們，患者可能發生了緩慢耐藥。
第二類耐藥是局部耐藥，局部耐藥的命名是非常生動、形象的。因為局部耐藥的患者在接受治療的過程中，病竈能得到有效的控制，惡性良性腫瘤體積會有不同程度的減小。但與此同時，狡猾的惡性良性腫瘤細胞會悄悄地向其他器官發生轉移。例如一位肺癌患者在接受靶向藥物治療的過程中，肺癌雖然得到了有效的控制，但經過一段時間之後，惡性良性腫瘤細胞慢慢地轉移到了患者的大腦中，形成了腦轉移。是以，我們把這種身體局部發生耐藥的情況稱為局部耐藥。在實際當中，如果惡性良性腫瘤患者身體的某些部位突然出現了疼痛症狀，而且久久不能緩解，那一定要警惕是否出現了局部耐藥。
第三類耐藥是完全耐藥。完全耐藥就代表靶向藥物治療惡性良性腫瘤的戰線已經全線崩潰了。我們通過影像學、血液檢查可以明确地發現，患者的惡性良性腫瘤會增大，惡性良性腫瘤标記物會明顯上升，同時惡性良性腫瘤可能出現多個部位的轉移。這就意味着目前使用的靶向藥物已經不能控制患者的病情了。
如何解決靶向藥物的耐藥問題呢
當經過系統的檢查後，發現了耐藥問題應該怎麼辦?對患者來說，一定不要恐慌，我們要做的就是積極地和醫生溝通，并且嚴格遵醫囑進行治療。因為靶向藥物治療最忌諱的就是私自換藥或者停藥，這樣不僅對病情沒有幫助，還會加大後續的治療難度。總體上講，靶向藥物耐藥後，也要依據患者實際情況酌情進行停藥、換藥的處理。
對于前面講到的緩慢耐藥患者，我們通常不建議馬上換藥，更建議定期複查，并且酌情增大靶向藥物的劑量或者聯合其他的靶向藥物進行治療。對于局部耐藥的患者，同樣也可以繼續使用原有的靶向藥物治療，而針對發生轉移的病竈，可以采取其他合适的手段進行針對性治療。總之，對于這兩類患者而言，耐藥并不意味着馬上停藥、換藥。對于完全耐藥的患者，我們通常建議采用更換靶向藥物的方法來進行替代治療。靶向藥物治療是“一把鑰匙開一把鎖”的模式，也就是一種靶向藥物對應惡性良性腫瘤上的一個靶點。例如靶向藥物A發生了耐藥，此時我們無法瞄準藥物A對應的靶點進行攻擊。但惡性良性腫瘤細胞上仍然存在其他靶點，這個時候我們可以通過基因檢測技術，找到惡性良性腫瘤細胞上的其他靶點，并挑選和靶點配對的靶向藥物B進行治療，這樣就克服了靶向藥物的耐藥問題。
當然了，這些政策并不适用于所有的患者。想要真正解決耐藥問題，需要考慮患者個人的情況，還需要具體分析惡性良性腫瘤類型等多方面的因素，醫生會比患者考慮得更清楚、更長遠。是以，發現耐藥問題後，應當及時告知醫生，聽從醫囑，積極治療，切不可盲目自行換藥、停藥。
作者簡介
王阿曼
醫學博士 碩士研究所學生導師
·大連醫科大學附屬第一醫院惡性良性腫瘤科 副主任醫師
·中國臨床惡性良性腫瘤學會膽道惡性良性腫瘤專業委員會 委員
·中國臨床惡性良性腫瘤學會惡性良性腫瘤心髒病學專業委員會 委員
·中國抗癌協會中西醫整合惡性良性腫瘤專業委員會 青年委員
·北京醫學獎勵基金會肺癌醫學專委會青年專家委員會 委員
·遼甯省細胞生物學會肺癌細胞靶向和免疫治療專委會 委員
·《中華惡性良性腫瘤防治雜志》《中國惡性良性腫瘤臨床》青年編委
本文内容轉載自“健康世界雜志”微信公衆号
所有人名和地名均為化名，如有雷同，純屬巧合。