珠海一女士查询医保消费清单时发现，
有一笔门诊统筹的消费，
然而当天自己并没有就诊消费。
这是怎么回事？
一查才知道，
原来这所社区卫生服务站
涉嫌骗保！
近日，珠海市医疗保障局查处一起由群众举报社区卫生服务站涉嫌盗用参保门诊统筹身份骗取医保基金的欺诈案。经查，2023年3月22日至2023年4月10日期间，香洲区一所社区卫生服务站骗取医保基金1207.69元，被暂停医保服务6个月，并处骗取基金3倍即3623.07元的罚款。
这是怎么一回事？
一起来看看！
2023年10月，参保人肖女士在“珠海社保”掌上查询医保消费清单时，发现有一笔门诊统筹的消费记录发生于2023年4月10日，而肖女士本人当时并未去过其签约的门诊统筹机构就诊。肖女士随即向医保部门举报该社区卫生服务站涉嫌盗用其参保门诊统筹身份骗取医保统筹基金，要求医保部门核查。
经市医保部门查实，2023年3月22日至2023年4月10日期间，香洲区这所社区卫生服务站工作人员通过在收费结算系统里，把实际就诊的非签约患者姓名更改为签约患者姓名的方式，将6名非签约患者在该卫生站发生的门诊费用按门诊统筹政策进行医保结算，骗取医保基金支出合计1207.69元。
市医保局相关负责人表示，门诊统筹是医疗保障待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人的普通门诊费用纳入医保报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。医保定点医疗机构中符合条件且愿意承担门诊统筹服务的社区卫生服务机构和镇卫生院，可以申请成为门诊统筹定点机构。门诊统筹定点机构应当严格执行相关医保法律法规和管理制度，规范、合理使用医保统筹基金。
“本案中，社区卫生站的工作人员利用工作岗位的便利性，随意篡改就诊人员姓名等基本信息，故意将未签约门诊统筹的患者就诊费用替换为签约患者的费用并上传医保系统报销，造成医保统筹基金损失，违法行为事实清楚、主观故意明显、证据确凿，应予依法查处。”该负责人表示，定点医疗机构是医保基金使用主体，应当建立完善相关制度，对相关工作人员，特别是重点关键岗位人员加强管理和约束，防范违法违规使用医保基金的风险和漏洞。
珠海市民如发现欺诈骗保行为，
可通过拨打0756-12345，
或来信来访等方式
及时向医保部门举报，
一经查证属实，按规定给予奖励，
最高奖励20万元。
文：珠海传媒集团 王芳
责任编辑：赵思华
编辑：吴茵琳
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