近年来，全国异地就医直接结算取得阶段性成果，国家医保服务平台、四川医保APP等平台异地就医查询、备案功能不断完善，为参保群众提供了更多办理渠道，使参保群众享受到更加便捷的异地就医直接结算服务。但异地转诊人员备案流程仍然存在“堵点”“痛点”，损害了参保患者的就医体验。有效地转诊备案不仅可以降低或减免门槛费，还能提高医保报销比例。为切实保障参保患者的医保待遇，德阳市中江县医保局深入调研，着眼“关键小事”，努力把“问题清单”变为群众的“满意清单”，会同定点医疗机构创新开发网络转诊备案方式，切实提高人民群众医保获得感。
一、存在问题
（一）完成手续必须“四处跑”
转诊患者需要先找主管医生填写转诊单，经过科主任、医院医保科、分管院长三级审批签章后，再携带转诊单及相关资料到医保经办窗口进行备案登记。医院各科室分布在不同楼栋，医保经办窗口距离医院有一定距离，患者必须辗转多个点位才能完成备案手续，客观存在“多头跑”“多地跑”等现象。
图为医生沟通转诊事宜
（二）流程繁琐经常“肠梗阻”
在转诊审批过程中，任一环节审批人不在，整个流程就会出现“肠梗阻”，如果遇到第二天是节假日，那只有继续等待。常有重症、急诊患者因审批流程耽搁无法及时进行备案登记，可能导致市外出院结算时无法进行直接联网结算，需要全额垫付后回参保地进行手工报销，或导致报销比例较低，增加就医负担。
（三）业务下沉遇上“等不及”
德阳市中江县医保局将异地就医备案事项下沉至定点医疗机构医保服务站，服务站定期将完成备案的资料递交县医保经办窗口复审。一般情况下患者无需留存转诊备案资料，但个别患者担心异地医院需要查阅，仅转出医院的签字还不齐全，等不及服务站递交资料，便自行前往医保经办窗口盖章，造成“多跑路”。
二、主要做法
全面梳理转诊备案流程，统筹医院、医保资源，优化服务职能，医疗机构、医保局经办人员“幕后”联动，让数据“全程跑”，患者从过去的“一路跑”到“零见面”“零跑腿”，解决患者转诊后顾之忧。
（一）数字赋能，构建技术支撑
依托定点医疗机构内部办公系统开发转诊审批模块，开通县医保局审批账号，医院方设置转诊申请和三级审批权限，医保方设置终审权限，实现转诊申请、审批全程线上流转。同步运用移动办公系统APP实现随时随地掌上审批，为经办人员赋能减负，突破审批工作时空局限，推动审批服务提速提效。
图为医生在系统填写转诊单
（二）一站服务，异地备案无缝衔接
充分发挥医保服务站作用，化“被动受理”为“主动服务”，实现转诊审核、异地备案无缝衔接。医保、医院双方完成线上转诊审批后，转诊信息将推送至定点医疗机构医保服务站，医保服务站直接受理，为患者办理异地就医备案登记，并同步完成转诊单、异地就医备案登记表、身份证复印件等资料存档。转诊患者在医院办理转诊手续后即可“一站式”完成异地就医备案登记，无需单独办理备案。
（三）加强审核，防范化解重大风险
建立转诊异地就医备案审核机制，确定专人负责转诊审批工作，定期对医保服务站办理的转诊异地就医备案资料进行全覆盖审核，对备案登记流程及资料存档不规范等问题及时指导，督促医保服务站及时整改，做到“简”流程不“减”责任，严把转诊人员异地就医备案质量关，不断提升医保服务水平。
三、取得成效
（一）保障转诊参保患者医保待遇
线上审批流程的运用让转诊异地就医备案实现“零梗阻”办结，全面杜绝了因来不及备案而产生的无法联网结算需垫付或报销比例、金额降低等给参保患者增加医疗负担的情形。2021年至今已线上办理转诊异地备案10757人次，群众满意度大幅度提升。
图为医保服务站完成备案登记
（二）形成“互联网+”医保服务新模式
随着智慧医院建设工作的纵深推进，各定点医疗机构内部办公、审批系统逐渐完善，医保部门可直接依托于医疗机构内部系统在移动端开展线上审批业务。该模式具备低投入、低门槛、可复制等优点，可快速推广至全部定点医疗机构，建设高效的“互联网+”医保服务模式。
（三）医保服务站服务更便民高效
将审批流程转移到线上，免除携带纸质申请单往返医疗机构与医保经办窗口办理签章的流程，通过让数据“多跑路”，在定点医疗机构医保服务站真正实现“一站式”办结，让下沉的医保服务事项落地落实。保障参保群众切实获得高质量、高效率的医保服务。
作者 | 四川省德阳市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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