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艰难明确诊断，最后依然不治身亡.......
撰文：凌
白骆驼
中年女性患者反复皮疹2年余、间断发热2年，期间多次调整用药仍有反复，是因为感染？自身免疫系统疾病？还是其他原因？一起学习今天的病例吧！
漫长而反复的诊疗历程
2年前：患者无明显诱因出现额面部、颈胸、四肢皮疹，为红色丘疹，凸出于皮肤表面，伴瘙痒，无发热，给予抗过敏治疗3天效果欠佳，后口服及外用中药治疗1个半月后皮疹好转。
数月后再次出现皮疹合并无诱因发热，体温最高38℃，多于夜间发热，发热时皮疹增多，热退后皮疹好转，伴咽痛，给予头孢类药物抗感染治疗3天效果欠佳。完善Ft 14106pg/mL，WBC升高，ESR、CRP显著升高，RF阴性，考虑成人斯蒂尔病可能性大。给予泼尼松25mg/d、来氟米特10mg/d治疗，后激素规律减量，发热频率较前减少，间隔2~15天发热1次，性质同前。
1年半前：患者因反复发热再次就诊，查抗核抗体斑点型1:320、抗SSA抗体阳性、抗着丝点抗体弱阳性，考虑结缔组织病可能，调整治疗为泼尼松15mg qd、雷公藤总苷20mg tid，2个月后因月经不调停用雷公藤总苷，规律口服激素治疗，间隔3~15天低热1次。
10个月前：调整治疗方案为他克莫司（具体不详）联合泼尼松15mg qd，并在1个月内逐渐减停激素，仍间断发热，无规律性。
8个月前：调整治疗方案为环孢素（根据血药浓度调整剂量75mg bid至100mg bid）。
7个月前：全身皮疹较前加重，间隔2~3天发热1次，皮疹与发热相关，伴双腕、双踝关节疼痛，无关节肿胀、晨僵、活动受限，加用甲泼尼龙4mg bid后发热频率减少，约半个月低热1次，关节疼痛及皮疹好转。
5个月前：调整治疗方案为某生物制剂，每周300mg，共5次，后改为每4周300mg，共3次，规律服用甲泼尼龙4mg bid，后未再出现发热、皮疹消退、遗留色素沉着及瘙痒。
4天前：患者无明显诱因再次出现发热，体温最高39℃，伴颈部、背部、前胸部红色班疹，乏力明显，伴右手第4近端指间关节、双腕关节疼痛，自行加用甲泼尼龙8mg/d，服用激素后体温恢复正常，皮疹消退。为进一步诊治入院。
自身免疫导致疾病反复？
患者反复发热2年余，既往体健，无家族遗传史，曾多次就诊。查体：T 36℃，P 71次/分，R 16次/分，BP 131/74mmHg。颈部、后背部散在暗褐色陈旧皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，脾大，双下肢无水肿，各关节无压痛、肿胀。
▌实验室检查：
大小便常规、血脂、凝血功能、术前四项、自身免疫性肝病相关化验、血培养、骨髓培养、血NGS、EB抗体、CMV抗体、EB-DNA、CMV-DNA、G试验、GM试验、T-spot.TB、免疫球蛋白固定电泳、肿瘤标志物、抗ds-DNA抗体、补体、RF、抗CCP抗体、ANCA均未见明显异常。
▌影像学检查：
胸部CT：双肺微小结节。
浅表淋巴结超声：双侧锁骨上区多发稍大淋巴结（结构清）。
PET-CT：双颈部、锁骨上区、左侧内乳区、纵隔、双肺门、腋窝、肝门、腹膜后及双侧髂血管旁多发代谢增高淋巴结，考虑炎性可能性大；脾大伴代谢增高，中轴骨代谢增高，考虑反应性改变可能。 反复发热、皮疹难诊断，骨髓穿刺能否明确病因？
患者发热、脾大，实验室检查结果可见高铁蛋白血症、NK活性下降、sCD25升高，入院后进一步完善骨髓穿刺。
骨髓穿刺报告：骨髓增生活跃，粒系比值增多占71.5%，部分呈中毒性改变，偶见巨噬细胞，未见肿瘤细胞，EBV-EBER（-）。
根据HLH-2004诊断标准，你知道该患者所患何病了吗？
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本文来源：医学界罕见病频道
责任编辑：刘思思
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