一说起2型糖尿病究竟是怎么引起的，大家首先会想到的主要有两大因素：
第一，胰腺当中胰岛β细胞无法有效分泌出足够多的胰岛素来降低血糖---胰岛素分泌不足；
第二，肝脏、肌肉等胰腺以外的血糖调节器官对胰岛素的“敏感性”下降，导致胰岛素的“工作效率降低”---胰岛素抵抗。
毫无疑问，很少有人会将2型糖尿病直接与我们的“肠道”给联系在一起。
但其实，近年来的医学研究发现，相当比例的2型糖尿病与“肠道因素”有关。并且，专门作用于这一通路的几类新型降糖药正在2型糖尿病治疗领域发挥越来越重要的价值！
这篇文章，我们就专门给大家介绍这部分有关2型糖尿病的重要新知识。
2型糖尿病的重要亚型---肠促胰素不足型
事实上，在很早以前，医学专家们就观察到了一种很有意思的现象：在达到相同血糖浓度的情况下，【口服葡萄糖】所刺激分泌出的胰岛素要远远多于【静脉注射葡萄糖】！
这种现象意味着，除了“血糖升高”本身可以刺激胰岛素分泌以外，在我们人体的消化道当中应该还存在着某些其他可以刺激胰岛素分泌的因素。
而后来的医学研究则是证实，由肠道所分泌的【肠促胰素】正是这种可以刺激胰岛素分泌的关键物质。生理状态下，肠促胰素对总体胰岛素分泌的贡献度约占50%-70%。毫不夸张地说，这是人体内促进胰岛素分泌的最重要物质之一！
关于肠促胰素在人体内是如何发挥作用的，大概的过程并不难理解：在开始进餐以后，胃肠道内的食物会直接刺激肠促胰素的分泌，而肠促胰素又进一步促进胰岛β细胞分泌胰岛素，如此一来，身体才会有足够多的胰岛素来降低餐后血糖。
也就是说，餐后胰岛素的分泌不仅仅依赖于食物升高血糖的作用，同时，也要依靠肠促胰素的刺激。而假如我们的消化道在进食以后无法产生足够多的肠促胰素，那么，餐后胰岛素的分泌也会因此而受到影响，从而造成餐后血糖升高的现象。
这也就是为何我们会说：2型糖尿病，问题可能出现在“肠道”。
事实上，近年来的最新医学理念认为：2型糖尿病可以进一步被细分为不同的亚型，比如【胰岛素缺乏型】、【胰岛素抵抗型】等等。其中，就有一种专门的亚型被称为【肠促胰素不足型】，说的就是这部分因为无法产生足量肠促胰素而引起餐后血糖升高的2型糖尿病。
流行病学调查显示，在大陆，超过半数的2型糖尿病患者其主要表现为“餐后血糖升高”。而在这部分患者当中，大部分其实都存在着“肠促胰素不足”这个问题。
说到这里，可能有人会问：我如何才能知道自己是不是存在【肠促胰素不足】这个问题呢？
目前，临床上还无法精准地直接检测餐后的肠促胰素分泌水平，并且，所谓【肠促胰素】也并不是特指某一种激素，而是包括了【胰高血糖素样肽-1 GLP-1】与【葡萄糖依赖性促胰岛素分泌肽 GIP】这两种。
所以，到底存不存在“肠促胰素不足”，更多地是通过看餐后胰岛素的分泌有没有受到影响！
举例来说，最典型的一种情况就是：空腹血糖正常并且空腹C肽处于≥1.1ng/mL的正常水平，这意味着患者的基础胰岛素分泌功能尚可。但是，假如其餐后血糖升高，与此同时，餐后C肽的存在分泌不足或明显延迟的现象，那么，就大概率提示餐后存在肠促胰素的分泌不足。
降糖以外，肠促胰素还有重要作用
之所以，近年来在糖尿病治疗领域，肠促胰素的相关研究越来越被重视，这是因为，肠促胰素除了具有血糖调节功效以外，它还拥有一些其他方面的重要作用。
比方说，除了胰岛细胞以外，GIP与GLP-1这两种肠促胰素的受体也广泛分布于中枢神经系统中负责调控能量平衡的区域。
像下丘脑中负责调节食欲、摄食行为以及控制胃排空的区域就分布有这些受体，当这些受体被肠促胰素给激活以后，食欲与摄食行为会显著减退，并且，胃内的排空效应也会明显减弱。如此一来，可以给人体带来明显的减重效应。
也正因为如此，基于肠促胰素所开发出来的多种降糖药都被证明具有显著的减重效果，部分药物甚至被批准专门用于减肥（比如司美格鲁肽、利拉鲁肽）。
再比如，肠促胰素还被认为具有调节血脂、保护心血管与肾脏等功效。
研究发现，GLP-1这种肠促胰素可以间接影响体内的脂质代谢过程，改善脂肪组织的胰岛素敏感性，影响体内游离脂肪酸的水平。
与此同时，GLP-1还具有减少心肌组织损伤、维持心脏射血功能等作用。
此外，GLP-1亦可以通过增加一氧化氮来促进血管生成与血管内皮细胞增殖。
总而言之，有关肠促胰素的研究主要带了如下启发：
第一，总体来说，肠促胰素是一类对人体代谢“有益”的物质。
而肠促胰素的缺乏，是2型糖尿病的发病原因之一；
第二，肠促胰素除了有利于血糖控制以外，它还具有减重、调脂以心肾保护等效应。
正是这些控糖以外的效应，使得基于肠促胰素所开发出来的降糖药逐步成为了降糖治疗领域的“明星药物”。
基于肠促胰素的3类新型降糖药
目前，在全球的降糖治疗领域，主要有3类药物是基于肠促胰素这条路径所开发出来的：
其一，以维格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀等为代表的【DPP-4抑制剂】，也被称为【“列汀类”降糖药】。
这类药物主要通过抑制DPP‐4，从而减少GLP‐1在体内的失活，使内源性GLP‐1的水平升高，常用于餐后血糖的控制。
其二，以利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、利司那肽、洛塞那肽等为代表的【GLP-1受体激动剂】，也被称为【“肽类”降糖针】。
这类药物主要以皮下注射为给药方式，但其中，司美格鲁肽的口服版刚刚在大陆获批上市了。这类药物并不增加人体内GLP-1这种肠促胰素的水平，而是直接激活GLP-1的受体，从而持续发挥出GLP-1所能带来的各项“益处”。
早在2020年，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》就明确指出：GLP-1受体激动剂能显著改善心血管与肾脏的临床结局，并且，安全性良好。如今，其更是被推荐作为高心肾风险2型糖尿病患者的首选降糖药之一！
《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》
另一方面，司美格鲁肽的注射版与口服版则在全球多个国家与地区被批准专门用于肥胖人群减重。
其三，以替尔泊肽为代表的【GIP与GLP-1受体双重激动剂】。
虽然，这类药物还尚未在大陆正式上市，但它的特点是能同时作用于2种肠促胰素受体的药物；并且，其在降糖与减重方面，已经展现出超越【“肽类”降糖针】的潜力。甚至，有人将这种药物给称之为“降糖天花板”。
从目前的临床应用现状来看，上述这3类药物当中，由于“列汀类”降糖药上市时间最早、价格与医保政策也相对“友好”同时还属于口服药物，因此，不少“老病友”都仍在使用。
对于以餐后血糖升高为主的典型“肠促胰素不足”的2型糖尿病患者来说，“列汀类”口服药其实是控制餐后血糖的不错选择。
而以司美格鲁肽为代表的【“肽类”降糖针】，无疑是现阶段2型糖尿病治疗领域最为热门的“明星药物”之一。
按照最新的医学理念，对于合并超重/肥胖的2型糖尿病患者又或是心肾风险较高的2型糖尿病患者而言，这类药物应该被视为“首选降糖药”之一。
随着口服版司美格鲁肽的上市，相信有更多患者会开始使用这类药物。
最后，截至2024年1月还尚未在大陆正式上市的双肠促胰素受体激动剂---“替尔泊肽”，在国际上被普遍认为是【“肽类”降糖针】的有力竞争者甚至是潜在超越者！未来，这类药物或有希望给2型糖尿病的治疗带来更多的“惊喜”。
综上所述，空腹血糖以及空腹C肽均正常，但以餐后血糖升高、餐后C肽减少或延迟为主要特点的2型糖尿病，在临床上多属于“肠促胰素不足”这一亚型！
在这部分患者体内，餐后肠促胰素的分泌不足往往是导致2型糖尿病发病的重要原因之一。
而在治疗上，现阶段关键是用好“列汀类”降糖药与“肽类”降糖针等基于肠促胰素机制所开发出来的新型降糖药。
（注意：所有处方类药物均需要在医生的指导下使用！）
【参考文献】
1，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期
2，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期
3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
4，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期
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