居民医保参保人数下降，医保改革走向何方？

随着时间变迁，当公平上升为一个重要关键词后，统一碎片化的制度，拉平待遇，会成为民意所向。

李漱实（医疗行业观察者）

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近期，关于“城乡居民医保”参保人数下降的讨论一度占据头条。统计数据显示，城乡居民基本医疗保险人数9.83亿人，比上年底减少2538万人，同比下降2.5%。

一些舆论认为，居民医保的参保人本就是没有城镇稳定工作的、收入偏低的人群，保费年年增长，使得一些人不愿再缴费参保。还有网民抱怨，即使有医保，看病的压力依然很大。

国家医保局很快出面回复称，背后的原因是部分原来参加居民医保的群众转为参加职工医保，基本医保参保数据呈现“居民降、职工增”的趋势，越来越多群众参加职工医保。许多地方的医保局也发布文章，向公众继续宣传参保的好处，以巩固目前的参保基础。

医保毋庸置疑是一个“好东西”，几乎覆盖全民的医保能够将风险共济的效果发挥到最大，帮助个人抵御患病带来的财务风险，鼓励参保是应有之义。尽管当前数据的变化是由于参保人在不同保险池间的迁移所致，但舆论中提到的一些担忧不容忽视，也是“一直在路上”的医保改革需要聆听的意见。

▌福利性质的医保，仍然给个人带来一定程度的支付压力

没有一个国家的医保是万能的，有限的投入不可能带来无限的产出，中国也不例外。在以英国模式为代表的国家医疗服务体系下，费用由税金支出，民众几乎不用自掏腰包，但需要面对漫长的等待时间和效率低下的服务体系。中国施行的医疗保险体系承载着巨大的就诊量和处方量，但所有参保者需另外支付保费，且服务并非100%报销，患者需要承担一部分就诊费用。

对于经济能力并不充分的居民，需要缴纳的保费逐年增长，从2015年的每年120元攀升至2023年的每年380元，但许多居民的经济能力未必逐年提高，尤其是在疫情爆发后的全球经济动荡时期。一些地区发放的城乡居民养老保险待遇为每月160元左右，这意味着这些地区的老人需要拿出近3个月的养老金才能缴纳居民医保。

另一方面，值得关注的是，保费的绝对值并不高，但缴纳保费、参与保险以后，一旦罹患重特大疾病，医保不予报销的费用可能远高于此，这未必是一些参保人能承受的。

笔者曾听闻农村地区的参保人提起，得大病以后的自费费用太多，自身难以承担，即使有医保，也不是很愿意去看病。在此情景下，医保无法发挥功用，导向一部分参保人心中不愿意继续参保的念头。与保费动辄上千上万的商业保险相比，国家基本医保的“福利性”已经很强，但还需进一步站在参保人的视角思考制度设计的实际影响。 

从框架上看，国内基本保险采用的是经典的保险报销体系，对于医保规定可报销的产品和服务的总额，划定起付标准、封顶线，低于起付线的费用和高于封顶线的费用不报销，对于中间可报销的费用段，还需乘以一个报销比例，才是医保实际报销的部分。

在这些计算之前，乙类药品（可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格高的药品）还有一部分先行自负比例需患者自行承担，通常为20%左右。住院待遇（起付线、报销比例、封顶线）普遍高于门诊，最近两年的门诊统筹改革正试图解决这一问题，但许多地区的门诊年封顶线都设计在4000元以下，并非很高。

为解决门诊产生的费用较高的长期用药问题（高血压、糖尿病、肿瘤、部分罕见病等），门诊慢性病和特殊病也建立了一套单独的报销系统，可突破门诊的报销封顶线，但慢特病由各城市遴选，数量往往控制在几十种，不能尽善尽美，遴选过程往往也不够公开透明，可能存在不同疾病间的不公平问题，有的疾病封顶线低，也无法充分报销。

从整体上看，2022年，在所有发生的住院费用中，职工医保住院费用目录内由基金支付的比例为84.2%，居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.3%，这已经是经年努力的结果。如果算上还没有纳入医保目录的产品和费用，这个数字将更低。因此，在经济欠发达、医保基金不充裕的地区，也难免有些居民会感到参保后依然有困难。

针对这一问题，多层次的医疗保障体系被建立起来，包括大病医保和医疗救助等制度，编织出一张“兜底网”。然而，虽然医疗救助惠及了一部分经济压力最大的居民，包括特困户、低保户等，许多经济状况也不良好的农村家庭并不在其列，依然面临无力承担医疗费用的困扰。而大病医保往往也有自己的起付线，起付线以下的部分可能也会成为一部分患者难以承受之重。

例如在某东部城市，居民大病医保的支付条件是个人自付费用超过2万元。尽管10万元以上的费用可报销70%，并且未明确提出封顶线，但10万元对很多患者来说，已经是很大一笔、甚至可能导致家庭返贫的开支。

▌医保赤字浮现，基金本身的支付与延续有压力

如果一种自由参保的医保待遇不够好，则可能流失参保人。从经济核算的角度，如果流失的是不健康、可能会产生较大花费的参保人，基金的收支平衡不会受到太大打击，但如果流失许多健康的参保人，基金自身也会面临压力。入不敷出的保险很难再提高待遇，由此陷入恶性循环，待遇越低，人们，尤其是患病风险小的健康人群越不愿意参保，基金规模进一步萎缩，更不能吸引人群参保，也无法起到保障作用。

分析医保基金的运行状况时有一个重要的指标——可支付月数，即假设没有新的保费收入，历年累积的医保资金结余能够支撑基金多久的支出。如超越6个月，便处于安全区间。当前，城镇职工医保和居民医保两项制度的累计结余突破4.2万亿元，全国职工医保统筹基金结余可支付月数约21.9个月，全国居民医保基金结余可支付月数约9.0个月，显示出基金支撑能力充分。

然而，这是否意味着绝对的安全？拆解居民医保历年的收支，可发现2012年至2021年间，有8年支出增速高于收入增速，可支付月数也从2012年的13.5个月开始逐渐走低。倘若不加以干预，基金可能会在未来的10-20年内步入警惕区间。

同时，上述分析建立在全国一盘棋的基础上，实际上医保的统筹层级并不在中央，而是在各个城市，各地掌管着资金池，也负责调节医保待遇的高低，因此不同地区的医保支撑能力有很大区别。资金尚难在省内从富裕地区流向经济困难地区进行支持和补充，遑论在东西各省间互相驰援。

根据历年公布的各地基金数据，2021年天津的居民医保可支付月数最高，为18.3个月，广东以14个月次之，有4个省级地区已不足6个月。在新冠疫情未发生的2019年，诊疗秩序还没有受到疫情和封控等因素冲击，已有约10个省级地区不足6个月。如果进一步考虑各省内部经济发展不均衡的情况，如广东、河南、重庆等，会有更多地区遇到基金有限的难题。

按照国家医保局近期的回复来分析，居民医保减少的参保人主要是从居民医保这个资金池中离开、前往城镇职工医保的人群，他们更多是身体相对健康、能获得正式工作的人群，而留下的人群中则包括许多农村老人，这种此消彼长的变化对基金运行而言本身也是一种压力。 

在老龄化趋势显著、新药新技术越来越快进入市场的背景下，为应对逐年增长的就医需求和诊疗费用，保障医保待遇不下降，居民医保试图扩大自身资金规模，方式则是每年提高保费。据统计，2003年至2023年这二十年间，参保人个人保费增长了37倍，年均增长19.78%，达到每年400元左右。

这类福利性质的保险制度，按纯市场逻辑运行有困难，部分参保人缴费有压力，能否由国家提供补贴？实际上从居民医保诞生起，各级财政就被要求向保费提供补贴，在个人需要缴纳的近400元外，2023年财政补助达到每人640元。这一待遇已每年刚性地提高30元左右。

▌二元化导致的待遇不公平，让弱势群体更弱

在个人负担高，整个基金盘子有压力的情况下，医保另一个需要考虑的问题是“二元差异”，这也正是文首所述“城乡居民医保”参保人数下降的原因。

基本医疗保障主要包括职工医保与城乡居民医疗保险，后者此前还分为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，即城乡有别。目前二者合并为居民医保，但它与职工医保的待遇，依然差别巨大。

职工医保的政策内基金支付比例比居民医保高，可支付月数也明显更多，基金明显更为安全，这一居民医保的“弱势”、职工医保的“强势”对比反映出国内常见的保障、福利碎片化问题，城乡有别。

这在某种程度上是扭曲的。最需要医疗保障的城市底层居民、农村老人，能够得到的反而是相对弱势的居民医保。虽然他们确实获得了以较低保费参保的机会，并且在参保时获得财政补贴的支持，但实际获得的保障程度依然不高。 

与之对比，一些国家开始学着利用政策手段来使弱势群体更容易获取帮助。如在西班牙，收入相对低的人员可以获得更优惠的报销待遇。在门诊报销药品时，年收入高于10万欧元的人员可报销40%，年收入低于1.8万欧元的人员可报销60%，退休人员则可报销90%。

国内的医疗保障作为国民收入二次分配的一部分，目前主要在城镇职工内部起到了调节作用，以个人工资为缴费基础，缴费费率一致，收入高者缴费多，收入低者缴费低，医保报销待遇同等，帮助了低收入的城镇职工。但对于弥合城镇职工和城乡居民之间的差异并没有发挥影响。统筹城乡发展是国家经济发展中的长期关键词之一，但在各领域都依然面临较大的挑战。

追溯制度建立伊始，我们可以理解为什么出现碎片化的设计：平地起高楼不易，很难在千差万别的利益相关方之间达成共识，当年也只能依照不同群体的条件和诉求设计出不同的制度。然而随着时间变迁，当公平上升为一个重要关键词后，统一碎片化的制度，拉平待遇，会成为民意所向。

不少地区走过类似的路，比如大陆台湾，全民健保经历了逐步完善的过程。最早的医保制度始于1950年的劳工保险办法，之后陆续实施了公务人员健康保险、劳工保险、农民健康保险等13种医疗保险。在20世纪90年代的改革后，各项医保被整合，全民强制参加，民众根据身份、经济能力被分为不同的大类，缴费方式和负担比例不同，照顾中低收入等群体，低收入者、军人等群体的保费完全由政府承担，但就诊时获取的医保待遇完全一致。

大陆地区的医保面对着更广泛的地域、更不平衡的省间、省内经济状况，要统一制度绝非易事，且会遇到各种各样的管理障碍。

然而，这并非意味着坚冰无法融化，现阶段可以采取很多措施，来弥合差距，逐步实现城乡衔接。如按照一些学者建议，开拓更多财源来充实居民医保基金，如对含糖饮料等不健康食品征税，用以补充医保资金，稳定个人缴费部分不大幅增长，稳固全部居民的持续参保意愿。

同时，可采取一些差异化的补贴方式，根据居民的财务状况，进一步减免他们的保费，如退休年龄的农村老人，减轻其参保压力。此外，探索一些新型的、用于补充提高医保待遇的保险设计。许多城市都在推广的、有政府背书的惠民保就是一个很好的例子，不区分居民和职工的身份，所有人以普惠的价格统一参保，保障基本医保报销部分以外的费用，切实减轻患者经济负担，也保障了不同人群之间的公平性。

对一个生活了十四亿人口，地域差别巨大、群体利益多元化的国家，从无到有建立一个让所有人都得到应有保障的、广泛公平的医保制度，不是件容易的事。但这也不是放弃改革的理由，改革需要智慧和信心，既然大家生活在同一个社会，完善互济保障，使我们中的不幸者不会因患病陷入困难甚至毁灭的境地，是建设良善社会的应有之义。