居民醫保參保人數下降，醫保改革走向何方？

随着時間變遷，當公平上升為一個重要關鍵詞後，統一碎片化的制度，拉平待遇，會成為民意所向。

李漱實（醫療行業觀察者）

全文4300餘字，閱讀約需8分鐘

近期，關于“城鄉居民醫保”參保人數下降的讨論一度占據頭條。統計資料顯示，城鄉居民基本醫療保險人數9.83億人，比上年底減少2538萬人，同比下降2.5%。

一些輿論認為，居民醫保的參保人本就是沒有城鎮穩定工作的、收入偏低的人群，保費年年增長，使得一些人不願再繳費參保。還有網民抱怨，即使有醫保，看病的壓力依然很大。

國家醫保局很快出面回複稱，背後的原因是部分原來參加居民醫保的群衆轉為參加職工醫保，基本醫保參保資料呈現“居民降、職工增”的趨勢，越來越多群衆參加職工醫保。許多地方的醫保局也釋出文章，向公衆繼續宣傳參保的好處，以鞏固目前的參保基礎。

醫保毋庸置疑是一個“好東西”，幾乎覆寫全民的醫保能夠将風險共濟的效果發揮到最大，幫助個人抵禦患病帶來的财務風險，鼓勵參保是應有之義。盡管目前資料的變化是由于參保人在不同保險池間的遷移所緻，但輿論中提到的一些擔憂不容忽視，也是“一直在路上”的醫保改革需要聆聽的意見。

▌福利性質的醫保，仍然給個人帶來一定程度的支付壓力

沒有一個國家的醫保是萬能的，有限的投入不可能帶來無限的産出，中國也不例外。在以英國模式為代表的國家醫療服務體系下，費用由稅金支出，群眾幾乎不用自掏腰包，但需要面對漫長的等待時間和效率低下的服務體系。中國施行的醫療保險體系承載着巨大的就診量和處方量，但所有參保者需另外支付保費，且服務并非100%報帳，患者需要承擔一部分就診費用。

對于經濟能力并不充分的居民，需要繳納的保費逐年增長，從2015年的每年120元攀升至2023年的每年380元，但許多居民的經濟能力未必逐年提高，尤其是在疫情爆發後的全球經濟動蕩時期。一些地區發放的城鄉居民養老保險待遇為每月160元左右，這意味着這些地區的老人需要拿出近3個月的養老金才能繳納居民醫保。

另一方面，值得關注的是，保費的絕對值并不高，但繳納保費、參與保險以後，一旦罹患重特大疾病，醫保不予報帳的費用可能遠高于此，這未必是一些參保人能承受的。

筆者曾聽聞農村地區的參保人提起，得大病以後的自費費用太多，自身難以承擔，即使有醫保，也不是很願意去看病。在此情景下，醫保無法發揮功用，導向一部分參保人心中不願意繼續參保的念頭。與保費動辄上千上萬的商業保險相比，國家基本醫保的“福利性”已經很強，但還需進一步站在參保人的視角思考制度設計的實際影響。 

從架構上看，國内基本保險采用的是經典的保險報帳體系，對于醫保規定可報帳的産品和服務的總額，劃定起付标準、封頂線，低于起付線的費用和高于封頂線的費用不報帳，對于中間可報帳的費用段，還需乘以一個報帳比例，才是醫保實際報帳的部分。

在這些計算之前，乙類藥品（可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格高的藥品）還有一部分先行自負比例需患者自行承擔，通常為20%左右。住院待遇（起付線、報帳比例、封頂線）普遍高于門診，最近兩年的門診統籌改革正試圖解決這一問題，但許多地區的門診年封頂線都設計在4000元以下，并非很高。

為解決門診産生的費用較高的長期用藥問題（高血壓、糖尿病、惡性良性腫瘤、部分罕見病等），門診慢性病和特殊病也建立了一套單獨的報帳系統，可突破門診的報帳封頂線，但慢特病由各城市遴選，數量往往控制在幾十種，不能盡善盡美，遴選過程往往也不夠公開透明，可能存在不同疾病間的不公平問題，有的疾病封頂線低，也無法充分報帳。

從整體上看，2022年，在所有發生的住院費用中，職工醫保住院費用目錄内由基金支付的比例為84.2%，居民醫保住院費用目錄内基金支付比例為68.3%，這已經是經年努力的結果。如果算上還沒有納入醫保目錄的産品和費用，這個數字将更低。是以，在經濟欠發達、醫保基金不充裕的地區，也難免有些居民會感到參保後依然有困難。

針對這一問題，多層次的醫療保障體系被建立起來，包括大病醫保和醫療救助等制度，編織出一張“兜底網”。然而，雖然醫療救助惠及了一部分經濟壓力最大的居民，包括特困戶、低保戶等，許多經濟狀況也不良好的農村家庭并不在其列，依然面臨無力承擔醫療費用的困擾。而大病醫保往往也有自己的起付線，起付線以下的部分可能也會成為一部分患者難以承受之重。

例如在某東部城市，居民大病醫保的支付條件是個人自付費用超過2萬元。盡管10萬元以上的費用可報帳70%，并且未明确提出封頂線，但10萬元對很多患者來說，已經是很大一筆、甚至可能導緻家庭返貧的開支。

▌醫保赤字浮現，基金本身的支付與延續有壓力

如果一種自由參保的醫保待遇不夠好，則可能流失參保人。從經濟核算的角度，如果流失的是不健康、可能會産生較大花費的參保人，基金的收支平衡不會受到太大打擊，但如果流失許多健康的參保人，基金自身也會面臨壓力。入不敷出的保險很難再提高待遇，由此陷入惡性循環，待遇越低，人們，尤其是患病風險小的健康人群越不願意參保，基金規模進一步萎縮，更不能吸引人群參保，也無法起到保障作用。

分析醫保基金的運作狀況時有一個重要的名額——可支付月數，即假設沒有新的保費收入，曆年累積的醫保資金結餘能夠支撐基金多久的支出。如超越6個月，便處于安全區間。目前，城鎮職工醫保和居民醫保兩項制度的累計結餘突破4.2萬億元，全國職工醫保統籌基金結餘可支付月數約21.9個月，全國居民醫保基金結餘可支付月數約9.0個月，顯示出基金支撐能力充分。

然而，這是否意味着絕對的安全？拆解居民醫保曆年的收支，可發現2012年至2021年間，有8年支出增速高于收入增速，可支付月數也從2012年的13.5個月開始逐漸走低。倘若不加以幹預，基金可能會在未來的10-20年内步入警惕區間。

同時，上述分析建立在全國一盤棋的基礎上，實際上醫保的統籌層級并不在中央，而是在各個城市，各地掌管着資金池，也負責調節醫保待遇的高低，是以不同地區的醫保支撐能力有很大差別。資金尚難在省内從富裕地區流向經濟困難地區進行支援和補充，遑論在東西各省間互相馳援。

根據曆年公布的各地基金資料，2021年天津的居民醫保可支付月數最高，為18.3個月，廣東以14個月次之，有4個省級地區已不足6個月。在新冠疫情未發生的2019年，診療秩序還沒有受到疫情和封控等因素沖擊，已有約10個省級地區不足6個月。如果進一步考慮各省内部經濟發展不均衡的情況，如廣東、河南、重慶等，會有更多地區遇到基金有限的難題。

按照國家醫保局近期的回複來分析，居民醫保減少的參保人主要是從居民醫保這個資金池中離開、前往城鎮職工醫保的人群，他們更多是身體相對健康、能獲得正式工作的人群，而留下的人群中則包括許多農村老人，這種此消彼長的變化對基金運作而言本身也是一種壓力。 

在老齡化趨勢顯著、新藥新技術越來越快進入市場的背景下，為應對逐年增長的就醫需求和診療費用，保障醫保待遇不下降，居民醫保試圖擴大自身資金規模，方式則是每年提高保費。據統計，2003年至2023年這二十年間，參保人個人保費增長了37倍，年均增長19.78%，達到每年400元左右。

這類福利性質的保險制度，按純市場邏輯運作有困難，部分參保人繳費有壓力，能否由國家提供補貼？實際上從居民醫保誕生起，各級财政就被要求向保費提供補貼，在個人需要繳納的近400元外，2023年财政補助達到每人640元。這一待遇已每年剛性地提高30元左右。

▌二進制化導緻的待遇不公平，讓弱勢群體更弱

在個人負擔高，整個基金盤子有壓力的情況下，醫保另一個需要考慮的問題是“二進制差異”，這也正是文首所述“城鄉居民醫保”參保人數下降的原因。

基本醫療保障主要包括職工醫保與城鄉居民醫療保險，後者此前還分為城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，即城鄉有别。目前二者合并為居民醫保，但它與職工醫保的待遇，依然差别巨大。

職工醫保的政策内基金支付比例比居民醫保高，可支付月數也明顯更多，基金明顯更為安全，這一居民醫保的“弱勢”、職工醫保的“強勢”對比反映出國内常見的保障、福利碎片化問題，城鄉有别。

這在某種程度上是扭曲的。最需要醫療保障的城市底層居民、農村老人，能夠得到的反而是相對弱勢的居民醫保。雖然他們确實獲得了以較低保費參保的機會，并且在參保時獲得财政補貼的支援，但實際獲得的保障程度依然不高。 

與之對比，一些國家開始學着利用政策手段來使弱勢群體更容易擷取幫助。如在西班牙，收入相對低的人員可以獲得更優惠的報帳待遇。在門診報帳藥品時，年收入高于10萬歐元的人員可報帳40%，年收入低于1.8萬歐元的人員可報帳60%，退休人員則可報帳90%。

國内的醫療保障作為國民收入二次配置設定的一部分，目前主要在城鎮職工内部起到了調節作用，以個人工資為繳費基礎，繳費費率一緻，收入高者繳費多，收入低者繳費低，醫保報帳待遇同等，幫助了低收入的城鎮職工。但對于彌合城鎮職工和城鄉居民之間的差異并沒有發揮影響。統籌城鄉發展是國家經濟發展中的長期關鍵詞之一，但在各領域都依然面臨較大的挑戰。

追溯制度建立伊始，我們可以了解為什麼出現碎片化的設計：平地起高樓不易，很難在千差萬别的利益相關方之間達成共識，當年也隻能依照不同群體的條件和訴求設計出不同的制度。然而随着時間變遷，當公平上升為一個重要關鍵詞後，統一碎片化的制度，拉平待遇，會成為民意所向。

不少地區走過類似的路，比如大陸台灣，全民健保經曆了逐漸完善的過程。最早的醫保制度始于1950年的勞工保險辦法，之後陸續實施了公務人員健康保險、勞工保險、農民健康保險等13種醫療保險。在20世紀90年代的改革後，各項醫保被整合，全民強制參加，群眾根據身份、經濟能力被分為不同的大類，繳費方式和負擔比例不同，照顧中低收入等群體，低收入者、軍人等群體的保費完全由政府承擔，但就診時擷取的醫保待遇完全一緻。

大陸地區的醫保面對着更廣泛的地域、更不平衡的省間、省内經濟狀況，要統一制度絕非易事，且會遇到各種各樣的管理障礙。

然而，這并非意味着堅冰無法融化，現階段可以采取很多措施，來彌合差距，逐漸實作城鄉銜接。如按照一些學者建議，開拓更多财源來充實居民醫保基金，如對含糖飲料等不健康食品征稅，用以補充醫保資金，穩定個人繳費部分不大幅增長，穩固全部居民的持續參保意願。

同時，可采取一些差異化的補貼方式，根據居民的财務狀況，進一步減免他們的保費，如退休年齡的農村老人，減輕其參保壓力。此外，探索一些新型的、用于補充提高醫保待遇的保險設計。許多城市都在推廣的、有政府背書的惠民保就是一個很好的例子，不區分居民和職工的身份，所有人以普惠的價格統一參保，保障基本醫保報帳部分以外的費用，切實減輕患者經濟負擔，也保障了不同人群之間的公平性。

對一個生活了十四億人口，地域差别巨大、群體利益多元化的國家，從無到有建立一個讓所有人都得到應有保障的、廣泛公平的醫保制度，不是件容易的事。但這也不是放棄改革的理由，改革需要智慧和信心，既然大家生活在同一個社會，完善互濟保障，使我們中的不幸者不會因患病陷入困難甚至毀滅的境地，是建設良善社會的應有之義。