在取消医疗机构药品加成之前，药品定价越高，医院获得的利润越大。因此 很多情况下医保药品目录成为高价药的保护工具；甚至每次伴随新版医保药品目 接而来的便是医保目录内药品价格的集体上涨。
取消药品加成之后，药品价格虚高的现象得到控制。为实现医保药品目录调 整的政策目标，2019年医保药品目录主要从药品新增、药品调出、限定药品医保 支付条件等三方面进行调整。从研究结果来看，本次医保药品目录调整后有力地 降低了患者的药品费用，遏制了患者医疗费用不断上涨的势头；部分患者急需的 药品纳入医保，提升了医保药品目录的保障能力；药品调出和增加医保支付限制 条件有利于提升合理用药水平，减少国家医保资金的浪费。但同时存在患者的药 品自负水平未见明显降低，严格的药品医保支付限制条件导致部分药品的自费使 用率上升，谈判药等新增药品的使用率低等问题。
2020年12月28日，国家医保局与人社部发布了2020年版医保药品目录， 并规定于2021年3月1日正式实施。值得注意的是，2020年医保药品目录调整 方案将“纳入5个及以上省级医保药品目录的药品”纳入调整范围，这一做法通 过药品在各省的认可度来影响目录调整结果，是基于2019年医保药品目录的调 整经验而进行的优化创新之举。因此，部分药品在2019年调出之后重新调入2020 年版目录，如依达拉奉等，使得医保药品目录得到一定程度的修正。这也意味着， 国家医保局开始重视药品的实际使用情况对医保药品目录调整的重要性，从侧面 反映了本研究及同类研究对于医保药品目录调整的价值和实际意义。
相对于其他国家的目录调整机,llt20～51，大陆医保药品目录调整一直存在调整 流程不明确、调整方法不科学、调整周期不稳定等问题。以2019年医保药品目 录调整为起点，在国家医保局的引领下，医保药品目录日益得到重视，其对医疗 系统的作用逐渐显现。随着医保药品目录动态调整机制的建立健全，国家医疗保 障领域治理水平的提高，目录调整将逐渐走向流程化、常态化、弹性化。
在无法进行随机对照试验的政策效果研究中，控制混杂因素对研究结果影响的方式主要有配对、分层、标准化率等。本研究共计五类混杂因素，采用单一 的配对、分层、标准化率等方式无法实现对所有混杂因素的控制。经分析发现本 研究的数据满足倾向评分匹配的使用条件，因此构建倾向评分匹配模型，将五大 混杂因素构成一个有机整体，有效地保持处理组和对照组间混杂因素的均衡性， 从而达到控制混杂因素的目的，保证结论的可靠性。
在国内医学领域，倾向评分匹配法主要应用于回顾性研究的数据处理阶段。 吕军城等按照不同临床化疗方案将肺癌病人分为两组，用倾向评分匹配法进 行患者匹配，比较匹配前后患者治疗效果的差异，以此评价两种治疗方案的效果。 孙吉花等以医院感染患者为处理组，以非医院感染患者为对照组，进行患者的 倾向评分匹配，分析医院感染对患者住院时长和医疗费用的影响。
在本研究中，由于受到新冠疫情影响，在倾向评分匹配前，结石性胆囊炎、 肺癌、多发性脑梗死、II型糖尿病伴多种并发症等四大病种的患者基线资料不均 衡；经过倾向评分匹配后，对患者基本信息进行单因素分析，P值均大于0．05， 即对照组与处理组的基线资料差异不具有统计学意义，说明倾向评分匹配模型应 用结果良好，起到了均衡组间差异的效果，保证了后续研究结果的质量。
医保药品目录调整后药品的销售金额明显下降，使用结构发生偏移。2020年 药品整体销售金额与条目数明显低于2019年同期，且在药品ATC分类下，对照 组与处理组销售金额的差异具有统计学意义，即药品使用结构有一定程度的偏移。 心血管系统药物与全身用抗感染药物的销售金额占比明显下降，抗肿瘤药及免疫 调节剂的销售金额及占比则有一定程度上升，与医保药品目录调整关系密切。部 分心血管系统药品调出导致心血管系统药物整体使用量大幅度下降；医保支付限 制条件的增加与医保药品费用管理的日益规范导致医院对全身用抗感染药物的 使用趋于谨慎，销售金额下降；而部分抗肿瘤药物，由于谈判药制度的进一步完 善，使用量增加，销售金额上升。
目录新增药品的采购和使用程度受限。在本研究中，2020年s医院仅采购 了包括新增谈判药在内的6种新增药品，且使用量较低。方文箐等以南京市为 例分析了谈判药制度对抗癌新药使用的影响，结果显示在部分抗癌新药纳入谈判 药名单后，这部分药品占药品整体销售金额的比例偏低，与本研究结论相似。结合定量资料与定性资料分析结果，总结原因可能有以下几条：
一是s医院药品采购部门对医保药品目录调整的相关信息了解不够及时， 因此无法及时将新增药品采购到位；同时药学部负责人表示：部分药品由于未曾 使用过，轻易采购容易造成药品积压。二是医生对医保药品目录不熟悉。访谈结 果显示，11位医生均不会主动了解医保药品目录的更新情况，而医生的用药习 惯和患者对药品的接受程度短时间内难以改变，这也导致医生对新增药品不敏感， 临床医生的忽视直接导致了部分药物即使进入医院采购名单，使用量也有限。三 是谈判药品由于价格昂贵，使用量低，通过I临时采购途径供药，一定程度上限制 了谈判药品的使用。
使用量较大的药品调出目录将产生广泛影响。由于药品调出是政策强制要求， 所以一旦调出目录，药品的使用量迅速跳水式下跌。但值得注意的是，根据供求 理论，药品的调出导致其同类或替代药品用量上升，不一定能起到控制药费的作 用。如2020年几类神经系统用药调出后，同类药品使用量翻倍，神经系统用药 的销售金额并未明显降低。因此，药品的调出牵一发而动全身，应以临床疗效为 基准，综合考虑药品调出目录的影响，确定调出名单。
中成药使用量增幅有限。从数据分析结果来看，在国家“中西药并重”策略 下，中成药使用程度略有上升，但整体使用情况未见明显变化，这一点与张明敏的研究结果类似。结合定性研究结果可以发现，中药适应症模糊不清、药品作 用机制不明、欠缺循证医学证据、使用周期长、见效缓慢是使用量增长缓慢的原 因；但同时近年来慢性病高发将成为中医药发展的契机所在。
严格管控医保支付限制条件提高了患者药品自付水平。2019年医保药品目 录调整对部分药品支付范围的限定更加精准严格。从数据分析结果来看，严格的 医保支付限制条件确实控制了部分药品，尤其是抗生素、营养制剂、中药注射剂 的使用，节省了医保资金，减少了医保资金的浪费，提升了合理用药水平；但另 一方面，严格的限制条件造成了患者首先自付金额的提高，进而导致整体药品自 负比例的提高，增加了患者的药品负担。苏明丽、张明敏的研究结果显示， 大陆医保药品目录部分的医保支付限制条件确实存在不够规范、模糊不清，部分 药品的医保支付限制条件与临床实践脱节的问题，这与本研究结果类似。另外， 访谈结果显示，由于医生对相关政策不了解，加之部分药品的医保支t',ll；I／N条件
与临床实践不相符，医生对目录设置的限制条件态度消极，甚至认为其打乱了医 疗常规。