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急性风湿热（Acuterheumaticfever，ARF）和风湿性心脏病（Rheumaticheartdisease，RHD）仍然是主要的全球卫生问题。在发展中国家，ARF和RHD的发病率仍然很高。
二尖瓣狭窄（Mitralstenosis，MS）主要是由风湿性疾病引起的，女性比男性更容易发生。MS的形成历时数十年，但发展迅速，与发达国家的人相比，发展中国家的人会导致严重的肺动脉高压和充血性心力衰竭。
虽然MS通常是由风湿性疾病引起的，但是二尖瓣环严重钙化引起的MS在老年人群中日益严重。此外，心脏肿瘤、心内膜炎以及先天性心脏病等原因亦能导致MS。
然而，这些疾病的治疗方法与风湿性二尖瓣狭窄（Rheumaticmitralstenosis，RMS）不同。现主要针对RMS的治疗现状及研究进展作一综述。
流行病学
目前，RHD的全球负担仍然很大，全球疾病负担研究网站在2017年报告了1990年至2015年全球、区域和国家RHD负担。虽然世界范围内与RHD相关的健康负担有所下降，但与发达国家相比，在贫困地区，RHD的高发病率仍然存在。
总体而言，2017年全球估计有3800万至4080万例RHD病例，大洋洲、南亚和撒哈拉以南非洲的患病率、残疾和死亡率最高。据估计，2017年有266,200至303,300人死于RHD。这个数字还可能被低估，因为低收入和中等收入国家缺乏医疗保健信息系统。
ARF是对链球菌感染及其长期后遗症的一种延迟性自身免疫反应。
5岁至15岁的儿童和青少年首次患ARF的风险最大，然而，RHD的流行高峰在25-45岁之间，反映了病例发现的延迟和ARF复发的累积效应。
在世界范围内，RHD仍然是MS最常见的原因。在RHD患者中，25%为单纯性MS,40%为MS和二尖瓣反流（Mitralregurgitation，MR）合并。疾病的进展是多变的，MS的发展可持续长达20年以上。
在大多数流行地区，受影响的患者表现为心力衰竭，严重的病例2年病死率高达16.9%。心力衰竭、感染性心内膜炎、心房颤动、妊娠相关并发症和中风是RHD的主要并发症。
REMEDY研究报告称，33%的患者有心力衰竭，22%的患者有房颤，7%的患者既往有中风，4%的患者有感染性心内膜炎。
发病机制
RHD相关瓣膜疾病的自然病史是多种多样的，但在许多情况下，瓣膜损伤和功能障碍可能是由于RF的反复发作所造成的。RHD通常影响左侧瓣膜，与二尖瓣有较大的亲和性。它与内皮损伤有关，特别是因为瓣膜的结构可能是由两层内皮覆盖的小结缔组织组成的。
急性风湿性瓣膜炎表现为瓣膜返流，但随着时间的推移，慢性炎症导致部分患者的瓣膜融合伴或不伴瓣膜返流导致瓣膜狭窄。
由瓣膜融合引起的MS，可不同程度累及二尖瓣装置的其他部位，是RMS晚期的标志性病变。
病理生理
RMS是典型的RHD病变，特征为叶尖增厚，二尖瓣融合和腱索挛缩。该病通常进展缓慢，二尖瓣口面积平均每年减少0.01cm²，但在不同人群和个体之间差异很大。超过三分之一的患者数年内瓣膜面积没有下降，而有些患者的瓣口面积可能每年减少0.3cm²。
在疾病的早期，瓣膜保持灵活并正常打开，随后瓣叶受限，不能完全打开，导致典型的圆顶征，最后二尖瓣融合，形成一个小的中央孔（鱼嘴征）。
进行性MS未经治疗的患者可表现为呼吸困难、疲劳和咯血，并可导致严重的并发症，如肺水肿、全身性栓塞、肺动脉高压、房颤和中风。
症状通常在瓣膜面积缩小到1.5cm²时才会出现，然而，其他因素，如窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、怀孕、伴随的瓣膜病变、肺动脉高血压和贫血，可导致症状的早期发作或引起与瓣膜面积不相称的症状。
MS的程度由二尖瓣口面积决定。正常的瓣口面积为4~6cm2，轻度MS≤2cm2，中度MS≤1.5cm2，重度MS≤1cm2。
随着瓣口面积的减小，需要较高的左房压来维持左室充盈和心排血量。当左心房压升高时，肺静脉压升高导致呼吸困难。MS的左心室在生理上是正常的，尽管它可能很小且充盈不足。左心室充盈取决于左房压和舒张期充盈时间。
对于心动过速（在运动中或伴有房性心律失常），舒张期充盈时间缩短，左心房收缩期的作用减弱，导致左心室充盈不足，呼吸困难的症状加重。
左心室充盈不足（伴随心排血量减少）加重心力衰竭的其他症状，如疲劳和运动不耐受。其他血流动力学后果包括肺动脉压升高和右心衰症状。如果左心房瘀血，血栓形成和全身性栓塞的风险也会显著增加。
诊断
准确、全面地评估患者的病史和症状状况，进行全面的体检对诊断至关重要。
在ARF发作的个体中对RHD的诊断详细见于2015年修订的琼斯标准。但是大多数MS的发病症状通常是隐匿的。典型症状包括疲劳、呼吸困难和运动耐受力下降。患者病情恶化后，可能改变他们的生活方式以弥补运动耐受力的不足。
其他不太常见的症状包括咯血、孤立性胸痛(通常由于严重的肺水肿)和声音嘶哑（左心房压迫喉返神经）。
MS面容（面部粉红色-紫色斑块）偶尔出现，被认为是由于全身血管收缩所致。如果瓣膜仍然足够灵活，听诊显示开瓣咔哒声和响亮的第一心音。
随着肺动脉高压的恶化，出现第二心音分裂。杂音发生在舒张期，音调较低。患者左侧侧卧位时杂音最明显。杂音的长度与狭窄的严重程度相关。心电图（ECG）和胸片（CR）对MS患者的初步评估是有帮助的。
与MS相关的ECG表现包括左房扩大、心房颤动和右心室肥厚。CR常显示左心房增大和肺充血。左心导管用于测量压力梯度和计算瓣膜面积。超声心动图是MS诊断和分级的主要方式。
超声心动图表现包括二尖瓣小叶增厚、受限和穹隆；常有瓣叶融合、增厚和钙化；腱索也会变厚。计算出的瓣口面积和平均传递压力梯度有助于分级严重程度。
其他标准的超声心动图测量包括左心房大小、肺动脉压、左或右心室大小和功能，以及评估其他瓣膜是否有风湿病改变的证据。
所有MS患者应每年进行病史评估和检查。轻度MS应每3-5年进行一次超声心动图检查，中度MS应每1-2年进行一次超声心动图检查，重度MS应每年进行一次超声心动图检查。
治疗
保守治疗
主要针对MS的并发症，包括心力衰竭、心房颤动和预防血栓栓塞性疾病。有RHD证据的患者应使用适当的抗生素预防治疗。大多数RHD患者仅受轻微影响，只有一小部分人有更严重的疾病或需要干预的并发症。
目前还没有药物被证明可以改变严重慢性MS的自然进程。对于有症状的MS，使用利尿剂、长效硝酸盐和β受体阻滞剂可暂时改善症状。
在左房血栓、永久性或阵发性房颤伴左房增大的情况下，抗凝治疗是必要的。应用长效青霉素在内的综合抗风湿治疗非常重要。
在等待心脏手术或不能进行心脏手术的收缩能力受损的患者中，应用ARB或ACEI类治疗心力衰竭的药物可能有效。在大多数情况下，只有当症状指示或左心室功能发生变化时，才建议进行手术或干预。
治疗的目标是维持足够的血流动力学，控制现有的心律失常，治疗或预防伴随的心脏疾病（冠心病、心律失常和中风）。
及时的心脏瓣膜手术可以减轻心脏衰竭、残疾和死亡的进展。
手术治疗
闭合性二尖瓣切开术（Closedmitralvalvotomy，CMV）历史上，CMV是治疗MS的第一个有效的干预措施。早在1923年，Cutler和Levine就报道了第一个成功的CMV，1954年，大陆开展了第一例CMV手术。
国内外的大量研究均表明，CMV短期疗效好，可以推迟瓣膜置换时间，特别是对育龄女性患者有益。然而，RHD是一种进行性疾病，会导致二尖瓣再狭窄，大多数此类患者需要进行二次手术。
在一项对126名患有RMS的孕妇的单中心研究中，CMV在手术后5年将86%的妇女的心功能等级提高到1或2级。这些妇女的再狭窄率为每年2%，这是可以接受的。
CMV采用手指分离的方法，经左心耳或从右侧通过房间隔进行操作，也可借助器械分离，此术式简单易行，经济有效，在欠发达地区应用较多，后逐渐被经皮二尖瓣球囊切开术取代。
经皮二尖瓣球囊切开术（Percutaneousmitralballoonvalvotomy，PMBV）
PMBV依赖于机械力来分裂融合的二尖瓣，1984年，Inoue首次采用PMBV治疗RMS，1985年，大陆首次将该方法引入国内，并迅速推广和普及。
Inoue球囊技术是目前PMBV最常用的技术。多采用前向技术，即导管经股静脉穿刺后进入右心房，穿过房间隔进入左心房，球囊延导管进入左心房。
应用食道超声确定球囊位置，扩张狭窄的二尖瓣口。手术效果与瓣叶的黏连程度相关。二尖瓣瓣口面积≥1.5cm2以及MS合并左房血栓、中重度MR、瓣膜钙化等，均视为该术式的绝对或相对禁忌症。
多数研究表明PMBV与CMV的适应症相似，疗效相近，且PMBV的创伤更小，恢复更快，更容易被患者接受。孕妇如果出现肺动脉高压、呼吸困难、心力衰竭等症状，在妊娠20周后行PMBV可明显缓解，且对孕妇和胎儿影响较小。
但PMBV术后二尖瓣瓣体撕裂的比例较高，极大地增加了患者瓣膜置换的风险，且对于瓣膜增厚、钙化的患者而言，出现急性并发症的概率高，术后发生再狭窄的风险也高。
直视下二尖瓣成形术（Mitralvalvuloplasty，MVP）
RMS往往存在不同程度的二尖瓣瓣膜僵硬、变形、瓣缘蜷缩、连接处及瓣下结构黏连融合。自20世纪70年代首次报道风湿性二尖瓣修复以来，已有显著的进展。2021年ESA指南认为有症状的风湿性重度MS，不适合介入进行MVP的患者，建议进行外科手术修复。
修复的技术很多，包括直视交界切开、瓣叶修复、腱索修复、瓣环修复。根据不同的病变采用相应的手术方式，但是，所有MVP均应包含瓣环修复，它是MVP的基石。
有研究表明，风湿性MVP在早期死亡率、长期生存率以及无瓣膜相关并发症方面具有明显优势，而且二次手术率亦较低。
目前国内进行MVP的比例较少，孟旭教授在此领域的研究与进展较多，并提出了中国风湿性二尖瓣临床病理三分型及二尖瓣成形四步法，根据病理分型指导手术操作。成形的中远期效果满意。
二尖瓣置换术（Mitralvalvereplacement，MVR）
20世纪40年代认为造成RMS患者术前心功能失调的主要原因是融合、硬化的瓣下结构，并主张切除全部二尖瓣及瓣下结构组织。
随着研究的深入，有学者发现由内、外纵心室肌-健索-瓣叶-瓣环构成的环形结构对维护术后左心功能非常重要，对降低其术后低心排综合征发病率有重要作用。
这种环形结构既可以限制左心室舒张期过度膨胀，又有助于收缩期左心室沿纵轴缩短，并且可以有效防止左心室破裂。1964年率先采用保留瓣下结构的MVR，以降低术后低心排及左室破裂的发生率。
此后，保留二尖瓣结构的MVR逐渐兴起。目前主要包括：保留全部瓣叶及瓣下结构和保留后瓣及瓣下结构MVR。
保留全部瓣叶及瓣下结构，对患者来说理论上是几乎完美的选择，它能使患者恢复正常的解剖结构及血流动力学状态，但是对MS大部分患者而言，瓣膜及瓣下结构钙化、粘连严重，往往伴有左心室腔减小，人工瓣膜置入困难，可能导致瓣膜活动受限，甚至卡瓣。
有学者研究表明：保留全部瓣下结构MVR较单纯保留后瓣及瓣下结构的术式增大了其对下游湍流剪应力的不利影响，可造成溶血和血栓形成等不可预测的并发症，远期可能导致左室流出道狭窄，增加了二次手术的风险。
相对MS而言，保留全部瓣叶及瓣下结构术式，更适合于二尖瓣关闭不全为主的患者。保留后瓣及瓣下结构，可以防止乳头肌损伤，保存了心脏纤维支架结构，防止左心室过度扩张。
消除了左心室后壁与室间隔的矛盾运动，进而减少低心排综合征等严重并发症的发生，降低了手术后患者的死亡率。
同时保留后瓣的MVR有利于心肌重构和心功能恢复，对改善心功能远期效果意义重大。有研究报道，保留二尖瓣瓣下结构的MVR或者通过人工腱索重建二尖瓣环与左室壁的连续性方式，均更有利于左心室功能的恢复。
该术式成为目前应用最广泛的保留二尖瓣下结构的MVR。即便如此，术后仍可能出现瓣膜功能障碍、左室流出道梗阻。如人工瓣膜型号偏小，可能导致乳头肌、腱索断裂、瓣周漏等并发症出现。故对术者熟练的操作要求很高。