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急性風濕熱（Acuterheumaticfever，ARF）和風濕性心髒病（Rheumaticheartdisease，RHD）仍然是主要的全球衛生問題。在開發中國家，ARF和RHD的發病率仍然很高。
二尖瓣狹窄（Mitralstenosis，MS）主要是由風濕性疾病引起的，女性比男性更容易發生。MS的形成曆時數十年，但發展迅速，與發達國家的人相比，開發中國家的人會導緻嚴重的肺動脈高壓和充血性心力衰竭。
雖然MS通常是由風濕性疾病引起的，但是二尖瓣環嚴重鈣化引起的MS在老年人群中日益嚴重。此外，心髒惡性良性腫瘤、心内膜炎以及先天性心髒病等原因亦能導緻MS。
然而，這些疾病的治療方法與風濕性二尖瓣狹窄（Rheumaticmitralstenosis，RMS）不同。現主要針對RMS的治療現狀及研究進展作一綜述。
流行病學
目前，RHD的全球負擔仍然很大，全球疾病負擔研究網站在2017年報告了1990年至2015年全球、區域和國家RHD負擔。雖然世界範圍内與RHD相關的健康負擔有所下降，但與發達國家相比，在貧困地區，RHD的高發病率仍然存在。
總體而言，2017年全球估計有3800萬至4080萬例RHD病例，大洋洲、南亞和撒哈拉以南非洲的患病率、殘疾和死亡率最高。據估計，2017年有266,200至303,300人死于RHD。這個數字還可能被低估，因為低收入和中等收入國家缺乏醫療保健資訊系統。
ARF是對鍊球菌感染及其長期後遺症的一種延遲性自身免疫反應。
5歲至15歲的兒童和青少年首次患ARF的風險最大，然而，RHD的流行高峰在25-45歲之間，反映了病例發現的延遲和ARF複發的累積效應。
在世界範圍内，RHD仍然是MS最常見的原因。在RHD患者中，25%為單純性MS,40%為MS和二尖瓣反流（Mitralregurgitation，MR）合并。疾病的進展是多變的，MS的發展可持續長達20年以上。
在大多數流行地區，受影響的患者表現為心力衰竭，嚴重的病例2年病死率高達16.9%。心力衰竭、感染性心内膜炎、心房顫動、妊娠相關并發症和中風是RHD的主要并發症。
REMEDY研究報告稱，33%的患者有心力衰竭，22%的患者有房顫，7%的患者既往有中風，4%的患者有感染性心内膜炎。
發病機制
RHD相關瓣膜疾病的自然病史是多種多樣的，但在許多情況下，瓣膜損傷和功能障礙可能是由于RF的反複發作所造成的。RHD通常影響左側瓣膜，與二尖瓣有較大的親和性。它與内皮損傷有關，特别是因為瓣膜的結構可能是由兩層内皮覆寫的小結締組織組成的。
急性風濕性瓣膜炎表現為瓣膜返流，但随着時間的推移，慢性發炎導緻部分患者的瓣膜融合伴或不伴瓣膜返流導緻瓣膜狹窄。
由瓣膜融合引起的MS，可不同程度累及二尖瓣裝置的其他部位，是RMS晚期的标志性病變。
病理生理
RMS是典型的RHD病變，特征為葉尖增厚，二尖瓣融合和腱索攣縮。該病通常進展緩慢，二尖瓣口面積平均每年減少0.01cm²，但在不同人群和個體之間差異很大。超過三分之一的患者數年内瓣膜面積沒有下降，而有些患者的瓣口面積可能每年減少0.3cm²。
在疾病的早期，瓣膜保持靈活并正常打開，随後瓣葉受限，不能完全打開，導緻典型的圓頂征，最後二尖瓣融合，形成一個小的中央孔（魚嘴征）。
進行性MS未經治療的患者可表現為呼吸困難、疲勞和咯血，并可導緻嚴重的并發症，如肺水腫、全身性栓塞、肺動脈高壓、房顫和中風。
症狀通常在瓣膜面積縮小到1.5cm²時才會出現，然而，其他因素，如窦性心動過速、室上性心動過速、房顫、懷孕、伴随的瓣膜病變、肺動脈高血壓和貧血，可導緻症狀的早期發作或引起與瓣膜面積不相稱的症狀。
MS的程度由二尖瓣口面積決定。正常的瓣口面積為4~6cm2，輕度MS≤2cm2，中度MS≤1.5cm2，重度MS≤1cm2。
随着瓣口面積的減小，需要較高的左房壓來維持左室充盈和心排血量。當左心房壓升高時，肺靜脈壓升高導緻呼吸困難。MS的左心室在生理上是正常的，盡管它可能很小且充盈不足。左心室充盈取決于左房壓和舒張期充盈時間。
對于心動過速（在運動中或伴有房性心律失常），舒張期充盈時間縮短，左心房收縮期的作用減弱，導緻左心室充盈不足，呼吸困難的症狀加重。
左心室充盈不足（伴随心排血量減少）加重心力衰竭的其他症狀，如疲勞和運動不耐受。其他血流動力學後果包括肺動脈壓升高和右心衰症狀。如果左心房瘀血，血栓形成和全身性栓塞的風險也會顯著增加。
診斷
準确、全面地評估患者的病史和症狀狀況，進行全面的體檢對診斷至關重要。
在ARF發作的個體中對RHD的診斷詳細見于2015年修訂的瓊斯标準。但是大多數MS的發病症狀通常是隐匿的。典型症狀包括疲勞、呼吸困難和運動耐受力下降。患者病情惡化後，可能改變他們的生活方式以彌補運動耐受力的不足。
其他不太常見的症狀包括咯血、孤立性胸痛(通常由于嚴重的肺水腫)和聲音嘶啞（左心房壓迫喉返神經）。
MS面容（面部粉紅色-紫色斑塊）偶爾出現，被認為是由于全身血管收縮所緻。如果瓣膜仍然足夠靈活，聽診顯示開瓣咔哒聲和響亮的第一心音。
随着肺動脈高壓的惡化，出現第二心音分裂。雜音發生在舒張期，音調較低。患者左側側卧位時雜音最明顯。雜音的長度與狹窄的嚴重程度相關。心電圖（ECG）和胸片（CR）對MS患者的初步評估是有幫助的。
與MS相關的ECG表現包括左房擴大、心房顫動和右心室肥厚。CR常顯示左心房增大和肺充血。左心導管用于測量壓力梯度和計算瓣膜面積。超聲心動圖是MS診斷和分級的主要方式。
超聲心動圖表現包括二尖瓣小葉增厚、受限和穹隆；常有瓣葉融合、增厚和鈣化；腱索也會變厚。計算出的瓣口面積和平均傳遞壓力梯度有助于分級嚴重程度。
其他标準的超聲心動圖測量包括左心房大小、肺動脈壓、左或右心室大小和功能，以及評估其他瓣膜是否有風濕病改變的證據。
所有MS患者應每年進行病史評估和檢查。輕度MS應每3-5年進行一次超聲心動圖檢查，中度MS應每1-2年進行一次超聲心動圖檢查，重度MS應每年進行一次超聲心動圖檢查。
治療
保守治療
主要針對MS的并發症，包括心力衰竭、心房顫動和預防血栓栓塞性疾病。有RHD證據的患者應使用适當的抗生素預防治療。大多數RHD患者僅受輕微影響，隻有一小部分人有更嚴重的疾病或需要幹預的并發症。
目前還沒有藥物被證明可以改變嚴重慢性MS的自然程序。對于有症狀的MS，使用利尿劑、長效硝酸鹽和β受體阻滞劑可暫時改善症狀。
在左房血栓、永久性或陣發性房顫伴左房增大的情況下，抗凝治療是必要的。應用長效青黴素在内的綜合抗風濕治療非常重要。
在等待心髒手術或不能進行心髒手術的收縮能力受損的患者中，應用ARB或ACEI類治療心力衰竭的藥物可能有效。在大多數情況下，隻有當症狀訓示或左心室功能發生變化時，才建議進行手術或幹預。
治療的目标是維持足夠的血流動力學，控制現有的心律失常，治療或預防伴随的心髒疾病（冠心病、心律失常和中風）。
及時的心髒瓣膜手術可以減輕心髒衰竭、殘疾和死亡的進展。
手術治療
閉合性二尖瓣切開術（Closedmitralvalvotomy，CMV）曆史上，CMV是治療MS的第一個有效的幹預措施。早在1923年，Cutler和Levine就報道了第一個成功的CMV，1954年，大陸開展了第一例CMV手術。
國内外的大量研究均表明，CMV短期療效好，可以推遲瓣膜置換時間，特别是對育齡女性患者有益。然而，RHD是一種進行性疾病，會導緻二尖瓣再狹窄，大多數此類患者需要進行二次手術。
在一項對126名患有RMS的孕婦的單中心研究中，CMV在手術後5年将86%的婦女的心功能等級提高到1或2級。這些婦女的再狹窄率為每年2%，這是可以接受的。
CMV采用手指分離的方法，經左心耳或從右側通過房間隔進行操作，也可借助器械分離，此術式簡單易行，經濟有效，在欠發達地區應用較多，後逐漸被經皮二尖瓣球囊切開術取代。
經皮二尖瓣球囊切開術（Percutaneousmitralballoonvalvotomy，PMBV）
PMBV依賴于機械力來分裂融合的二尖瓣，1984年，Inoue首次采用PMBV治療RMS，1985年，大陸首次将該方法引入國内，并迅速推廣和普及。
Inoue球囊技術是目前PMBV最常用的技術。多采用前向技術，即導管經股靜脈穿刺後進入右心房，穿過房間隔進入左心房，球囊延導管進入左心房。
應用食道超聲确定球囊位置，擴張狹窄的二尖瓣口。手術效果與瓣葉的黏連程度相關。二尖瓣瓣口面積≥1.5cm2以及MS合并左房血栓、中重度MR、瓣膜鈣化等，均視為該術式的絕對或相對禁忌症。
多數研究表明PMBV與CMV的适應症相似，療效相近，且PMBV的創傷更小，恢複更快，更容易被患者接受。孕婦如果出現肺動脈高壓、呼吸困難、心力衰竭等症狀，在妊娠20周後行PMBV可明顯緩解，且對孕婦和胎兒影響較小。
但PMBV術後二尖瓣瓣體撕裂的比例較高，極大地增加了患者瓣膜置換的風險，且對于瓣膜增厚、鈣化的患者而言，出現急性并發症的機率高，術後發生再狹窄的風險也高。
直視下二尖瓣成形術（Mitralvalvuloplasty，MVP）
RMS往往存在不同程度的二尖瓣瓣膜僵硬、變形、瓣緣蜷縮、連接配接處及瓣下結構黏連融合。自20世紀70年代首次報道風濕性二尖瓣修複以來，已有顯著的進展。2021年ESA指南認為有症狀的風濕性重度MS，不适合介入進行MVP的患者，建議進行外科手術修複。
修複的技術很多，包括直視交界切開、瓣葉修複、腱索修複、瓣環修複。根據不同的病變采用相應的手術方式，但是，所有MVP均應包含瓣環修複，它是MVP的基石。
有研究表明，風濕性MVP在早期死亡率、長期生存率以及無瓣膜相關并發症方面具有明顯優勢，而且二次手術率亦較低。
目前國内進行MVP的比例較少，孟旭教授在此領域的研究與進展較多，并提出了中國風濕性二尖瓣臨床病理三分型及二尖瓣成形四步法，根據病理分型指導手術操作。成形的中遠期效果滿意。
二尖瓣置換術（Mitralvalvereplacement，MVR）
20世紀40年代認為造成RMS患者術前心功能失調的主要原因是融合、硬化的瓣下結構，并主張切除全部二尖瓣及瓣下結構組織。
随着研究的深入，有學者發現由内、外縱心室肌-健索-瓣葉-瓣環構成的環形結構對維護術後左心功能非常重要，對降低其術後低心排綜合征發病率有重要作用。
這種環形結構既可以限制左心室舒張期過度膨脹，又有助于收縮期左心室沿縱軸縮短，并且可以有效防止左心室破裂。1964年率先采用保留瓣下結構的MVR，以降低術後低心排及左室破裂的發生率。
此後，保留二尖瓣結構的MVR逐漸興起。目前主要包括：保留全部瓣葉及瓣下結構和保留後瓣及瓣下結構MVR。
保留全部瓣葉及瓣下結構，對患者來說理論上是幾乎完美的選擇，它能使患者恢複正常的解剖結構及血流動力學狀态，但是對MS大部分患者而言，瓣膜及瓣下結構鈣化、粘連嚴重，往往伴有左心室腔減小，人工瓣膜置入困難，可能導緻瓣膜活動受限，甚至卡瓣。
有學者研究表明：保留全部瓣下結構MVR較單純保留後瓣及瓣下結構的術式增大了其對下遊湍流剪應力的不利影響，可造成溶血和血栓形成等不可預測的并發症，遠期可能導緻左室流出道狹窄，增加了二次手術的風險。
相對MS而言，保留全部瓣葉及瓣下結構術式，更适合于二尖瓣關閉不全為主的患者。保留後瓣及瓣下結構，可以防止乳頭肌損傷，儲存了心髒纖維支架結構，防止左心室過度擴張。
消除了左心室後壁與室間隔的沖突運動，進而減少低心排綜合征等嚴重并發症的發生，降低了手術後患者的死亡率。
同時保留後瓣的MVR有利于心肌重構和心功能恢複，對改善心功能遠期效果意義重大。有研究報道，保留二尖瓣瓣下結構的MVR或者通過人工腱索重建二尖瓣環與左室壁的連續性方式，均更有利于左心室功能的恢複。
該術式成為目前應用最廣泛的保留二尖瓣下結構的MVR。即便如此，術後仍可能出現瓣膜功能障礙、左室流出道梗阻。如人工瓣膜型号偏小，可能導緻乳頭肌、腱索斷裂、瓣周漏等并發症出現。故對術者熟練的操作要求很高。