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胆总管结石是肝胆外科临床上一种多发常见病，近年来，随着社会生活水平变化，其发病率在全球范围内显著增长。根据结石来源不同，可分为原发性与继发性两种，东亚国家的原发性胆总管结石比西方国家更常见，西方发达国家的胆管结石，大都继发于胆囊结石。
原发性胆管结石的主要成份是胆红素钙，属于胆色素结石或混合色素结石，发生机理大多与胆汁感染和淤积，以及营养不足、寄生虫感染等因素相关；继发性结石则大多由胆囊结石转化而来，主要成份是胆固醇，主要与胆囊中的胆固醇分泌过多、胆囊动力不足、胆固醇成核和结晶加速等有关。
胆总管结石病人临床症状可能各不相同，从无症状到胆绞痛、胰腺炎、黄疸或胆管炎等，甚至危及生命。大多数胆总管结石可在内镜或腹腔镜取出前通过腹部超声、计算机断层扫描、内镜超声或磁共振胆道造影进行诊断。随着微创技术的发展，其在治疗手段上愈发多样化，不同治疗方法的争议也持续不断，本文综述了胆总管结石的流行病学、病因、临床表现、诊断和治疗，重点阐述诊疗中有争议的部分。
胆总管结石的流行病学
胆石症的发病率在世界各地有所不同，据统计西方国家约为10%～15%，而非洲和亚洲国家约为3%～5%。胆石症多见于女性、孕妇、老年和高血脂病人，近年来随着社会生活水平变化，胆石症的发病率已发生显著变化。大约60%～80%的胆石症病人无任何症状，也不需要治疗。
胆石症病人出现胆管结石几率随着年龄的增长而增加。大约5%～15%的有症状的胆结石病人在手术时发现胆总管结石，且该几率随着年龄和症状持续时间的增加而增长。据报道，内窥镜取石术后胆总管结石的复发率为3%～24%，即使胆囊切除术后，胆总管结石仍会复发，复发率为2%～10%，累积复发率达5.8%。
胆总管结石的病因
原发性胆总管结石病因复杂，主要见于东亚国家，其胆石类型为胆色素结石或者混合色素结石，主要成分为胆红素钙，发病原因主要与寄生虫感染、胆汁淤积、胆汁感染、营养不良等因素有关，其中最主要的原因为细菌感染和胆道蛔虫症，寄生虫及细菌菌落的聚集可于胆石中发现。
胆道感染成石机制主要为：细菌酶（如β-葡萄糖醛酸酶）使胆红素二葡萄糖醛酸水解，形成去结合胆红素，与钙离子结合形成非结合胆红素钙盐，此外，细菌磷脂酶诱导胆汁磷脂分解，产生不溶于水的游离脂肪酸和溶血磷脂，胆红素钙盐与去结合胆汁酸、长链饱和脂肪酸以及胆固醇相结合最终形成结石。
目前原发性肝内胆固醇结石的产生机制仍不清楚，最近的研究表明，肝内结石的形成是基于肝脏胆固醇合成上调和胆汁酸合成下调的双重缺陷，可能与其小管转运蛋白多药耐药蛋白（MDR3）分泌磷脂的缺陷有关。
继发性胆管结石是胆囊结石通过胆囊管的下落所致，主要为胆固醇类结石，病因学和胆囊结石相同，这种结石过去认为是由胆囊炎症、胆汁淤滞和受损黏膜吸收胆汁盐所引起。然而，现在已知是由胆囊中的胆固醇分泌过多、胆囊动力不足、胆固醇成核和结晶加速以及粘蛋白凝胶积聚引起的胆道过饱和的结果。
胆总管结石的临床表现
（1）无症状胆总管结石
大约5.2%～12%胆总管结石病人在临床上未表现出明显症状，而是大多通过体检时超声检查时偶然发现，或因有胆囊结石病史行CT、MRCP检查时发现，或行胆囊切除术行术中行胆道造影时确诊。虽然无症状胆总管结石暂时不出现黄疸、胆管炎、胰腺炎及肝功能损害等临床表现，但胆管结石的存在是日后出现胆道梗阻及肝功能损害等并发症的长期诱因。
（2）胆绞痛
胆绞痛是胆总管结石的最常见表现，疼痛部位通常处于右上腹部或上腹部，一般持续30分钟至数小时，多达60%的病人会出现背部和右肩部放射性疼痛。胆绞痛一般不会因体位改变或排便而缓解，也与食物摄入无关。疼痛被认为是由胆总管部分或完全阻塞引起的压力增高致胆总管扩张引起的。
（3）梗阻性黄疸
胆管部分或完全阻塞可出现阻塞性黄疸，黄疸的轻重、发生和持续时间取决于梗阻的部位、程度以及是否合并感染等，具有波动性的特点。梗阻性黄疸可导致继发性的致命后果，如胆管炎、肾功能障碍、心血管功能障碍和凝血功能障碍等，慢性阻塞也可能导致继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。
（4）急性胆管炎
急性胆管炎是影响胆管的严重化脓性感染，通常来自于从十二指肠上升的细菌感染所致，多见的感染病原体是革兰氏阴性菌（如大肠杆菌，肠杆菌，克雷柏氏杆菌等），少见的是革兰氏阳性菌（如肠球菌等）以及混合厌氧菌（如拟杆菌，梭状芽胞杆菌等）。
大约50%～70%病人表现为黄疸、寒战发热和腹痛（夏科氏三联征）。在严重的情况下，除了夏科氏三联征之外，病人还可能出现精神状态改变和休克，称为雷诺五联征，如果不进行及时治疗，可能会出现生命威胁。
（5）急性胆汁性胰腺炎
4%～8%的胆石症病人会继发于迁移性胆结石而发展为胆石性胰腺炎。主要机制为胆总管结石下落造成壶腹部狭窄，并且结石可导致黏膜损伤产生继发性感染或水肿，而使狭窄加重。壶腹部狭窄加上胆道压力上升导致胆汁逆流进入胰腺，使胰酶被激活而引起胰腺自身消化，而产生急性胰腺炎。
迄今为止胆总管结石仍是最常见的急性胰腺炎的病因，约占所有病例的30%～60%。较小的结石比较大的结石更容易发生胆石性胰腺炎。在Venneman的一项研究中，发现胆石性胰腺炎病人的胆管结石平均直径为4mm，而梗阻性黄疸病人的胆管结石平均直径为9mm。
胆总管结石诊断辅助检查的选择
有黄疸、肝功能检查结果升高的病人通常怀疑有胆管结石。胆总管结石可以通过腹部超声、计算机断层扫描、磁共振、内窥镜超声检查或胆道造影等检查，结合相关病史、症状、实验室检查明确诊断。ERCP对于胆总管结石也是一种诊断方法，但其属于有创检查，可能引起相关并发症，目前已逐渐被其他检查所替代，必要时才进行选用。
实验室检查
实验室检查有助于判断是否存在胆道梗阻以及排除其他鉴别诊断，其中肝功能检查是最常使用的，常见的胆汁淤积性肝功能指标有血清胆红素、丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶。研究发现，血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高是有症状胆总管结石病人最常见的异常指标（分别在91%和94%的病例中升高）。
γ-谷氨酰转肽酶被认为是除黄疸以外诊断胆总管结石最具特异度及灵敏度指标，当γ-谷氨酰转肽酶>90U/L时常提示胆道梗阻，尤其是胆总管结石存在时。特别是在胆道梗阻的前72小时，血清转氨酶活性显著升高，如果梗阻持续存在，碱性磷酸酶和胆红素水平会逐渐升高。如果在腹痛出现后的前24小时肝功能显示正常，并且如果超声检查没有显示胆管扩张，则发生胆总管的可能性非常低。
随着胆道梗阻的持续时间和严重程度的增加，这些肝功能指标逐渐增加。一项研究表明，血清胆红素浓度至少为1.7mg/dL(29μmol/L)预测胆总管结石的特异度为60%，而在临界值为4mg/dL(68μmol/L)时，特异度增加到75%；但只有三分之一或更少的胆总管结石病人表现出明显的高胆红素血症。目前仍没有一个单一的生化指标或组合可以很好地预测胆总管结石。通过制作复杂的风险评估图或基于各种术前数据的评分系统来弥补这种预测的不足。
然而，这些在临床实践中从未真正获得使用，因为它们往往使用起来太过复杂或不可靠。对1390例胆囊切除术的连续研究表明，当仅基于肝功能指标的改变时，合并胆总管结石的准确率为60%，当肝功能指标与影像学检查相结合时，准确率为69%，而单独使用影像学检查时，准确率为42%。在一项前瞻性试验中纳入了1171例胆囊切除术，发现42%的病人肝功能值升高，20%有急性胰腺炎病史，9%有急性胆囊炎。
与急诊手术相比，肝功能指标升高和胆总管结石之间的关系在择期胆囊切除术的病人中更为密切。然而，当碱性磷酸酶和胆红素正常时，胆总管结石的风险只有6%。基于ACS-NSQIP数据库的回顾性队列研究发现，胆总管结石的重要阳性预测因子是女性性别、BMI升高、胆红素异常、谷草转氨酶和碱性磷酸酶。有慢性胆囊炎病史的胆囊炎病人更可能患有胆总管结石。
腹部超声
腹部超声经常用于筛查胆囊结石，但诊断胆总管结石的灵敏度相对不高，特别是在结石未引起胆管扩张的情况下，而大约有一半的病人属于这种情况，但经验丰富的操作人员的灵敏度可高达80%。胆管结石、胆总管扩张、急性胆管炎和黄疸的超声证据是诊断胆总管结石的最佳预测因素。由于特异度很高，腹部超声仍是一个重要的检查方法，经常被用作主要的影像学检查，与实验室检查一起作为胆总管结石的一线检查。
内镜超声（EndoscopicUltrasonography，EUS）
EUS是在内窥镜引导下将超声探头放置在十二指肠内的一种方法，它提供了胆总管的详细成像，尤其是胆总管远端成像，在胆总管结石检查上其灵敏度和特异度均大于90%。EUS在检测胆囊结石、淤泥或微小结合以及在急性胆汁性胰腺炎的早期识别乳头区是否存在嵌顿的结石也是有价值的诊断方式。
EUS和MRCP检测胆总管结石结石>5mm的准确性相似，但EUS比MRCP更具成本效益。Meta分析显示，EUS的灵敏度为95%，特异度为97%，而MRCP的灵敏度为93%，特异度为96%。对于位于胆管远端的细小结石（直径<3mm）EUS更具灵敏度。但EUS比较依赖医师技术，且不能识别肝总管以上的结石。
术中腹腔镜超声检查
术中腹腔镜超声检查已经越来越多地被用来代替术中胆道造影，是一项安全、快速、无辐射且有效的技术，而且可以适用于孕妇和对造影剂过敏病人，其诊断胆总管结石灵敏度和特异度分别为76%～100%和96.2%～100%。相对于术中胆道造影，术中腹腔镜超声检查故障率较低（0%～7%），并且耗时更少（手术时间增加5-10min）。
此外，在进行胆囊切除术时，术中腹腔镜超声检查可对局部严重炎症时进行解剖结构识别。目前，术中腹腔镜超声检查的主要缺点是非常依赖操作者熟悉程度，学习曲线较长，以及购买探头需要一定的成本。
CT
CT对胆总管扩张有很高的灵敏度，还可以判断上腹部疼痛和胆结石并发症的其他原因，常规CT检测胆总管结石的灵敏度约为80%，特异度约为90%，口服造影增强CT有更高的灵敏度，为92%。
CT检查是一种常见检查，尤其在判断腹部症状不明显的病人时很有用。但CT若作为胆囊切除术前诊断胆总管结石的常规检查是不合理的，因为它的阳性预测值较低，且有一定的辐射。
MRCP
MRCP已经成为公认的诊断性ERCP的替代方法。在迄今发表的大多数研究中，MRCP相对于ERCP，其灵敏度和特异度为90%或更高，但也有少数研究显示MRCP相对ERCP的灵敏度低于此。
一项研究表明，对于直径<5mm的结石，MRCP的灵敏度从100%降至71%。以ERCP为参考标准的研究证实，MRCP诊断胆总管结石的能力虽然总体良好，但受结石直径的影响。MRCP不依赖于操作者技术，可完整显示肝内外管系统及胰管，但容易漏诊较小的结石。尽管有良好的效果，但由于价格昂贵，其不作为常规检查推荐，此外不适用于体内有金属及幽闭恐惧症等病人。
在有症状的病人中发现的胆总管结石，如果留在原位，并发症的发生率很高（大约50%的病人随后会出现黄疸、胆管炎、胆绞痛或胰腺炎）。无症状胆管结石病人即使没有明显症状，但可能会出现胆管炎、胰腺炎等严重并发症，仍建议治疗，目前对于胆总管结石的主要治疗手段有内镜下治疗及外科治疗，但在最佳治疗方式选择上仍具有争议。