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膽總管結石是肝膽外科臨床上一種多發常見病，近年來，随着社會生活水準變化，其發病率在全球範圍内顯著增長。根據結石來源不同，可分為原發性與繼發性兩種，東亞國家的原發性膽總管結石比西方國家更常見，西方發達國家的膽管結石，大都繼發于膽囊結石。
原發性膽管結石的主要成份是膽紅素鈣，屬于膽色素結石或混合色素結石，發生機理大多與膽汁感染和淤積，以及營養不足、寄生蟲感染等因素相關；繼發性結石則大多由膽囊結石轉化而來，主要成份是膽固醇，主要與膽囊中的膽固醇分泌過多、膽囊動力不足、膽固醇成核和結晶加速等有關。
膽總管結石病人臨床症狀可能各不相同，從無症狀到膽絞痛、胰腺炎、黃疸或膽管炎等，甚至危及生命。大多數膽總管結石可在内鏡或腹腔鏡取出前通過腹部超聲、計算機斷層掃描、内鏡超聲或磁共振膽道造影進行診斷。随着微創技術的發展，其在治療手段上愈發多樣化，不同治療方法的争議也持續不斷，本文綜述了膽總管結石的流行病學、病因、臨床表現、診斷和治療，重點闡述診療中有争議的部分。
膽總管結石的流行病學
膽石症的發病率在世界各地有所不同，據統計西方國家約為10%～15%，而非洲和亞洲國家約為3%～5%。膽石症多見于女性、孕婦、老年和高血脂病人，近年來随着社會生活水準變化，膽石症的發病率已發生顯著變化。大約60%～80%的膽石症病人無任何症狀，也不需要治療。
膽石症病人出現膽管結石幾率随着年齡的增長而增加。大約5%～15%的有症狀的膽結石病人在手術時發現膽總管結石，且該幾率随着年齡和症狀持續時間的增加而增長。據報道，内窺鏡取石術後膽總管結石的複發率為3%～24%，即使膽囊切除術後，膽總管結石仍會複發，複發率為2%～10%，累積複發率達5.8%。
膽總管結石的病因
原發性膽總管結石病因複雜，主要見于東亞國家，其膽石類型為膽色素結石或者混合色素結石，主要成分為膽紅素鈣，發病原因主要與寄生蟲感染、膽汁淤積、膽汁感染、營養不良等因素有關，其中最主要的原因為細菌感染和膽道蛔蟲症，寄生蟲及細菌菌落的聚集可于膽石中發現。
膽道感染成石機制主要為：細菌酶（如β-葡萄糖醛酸酶）使膽紅素二葡萄糖醛酸水解，形成去結合膽紅素，與鈣離子結合形成非結合膽紅素鈣鹽，此外，細菌磷脂酶誘導膽汁磷脂分解，産生不溶于水的遊離脂肪酸和溶血磷脂，膽紅素鈣鹽與去結合膽汁酸、長鍊飽和脂肪酸以及膽固醇相結合最終形成結石。
目前原發性肝内膽固醇結石的産生機制仍不清楚，最近的研究表明，肝内結石的形成是基于肝髒膽固醇合成上調和膽汁酸合成下調的雙重缺陷，可能與其小管轉運蛋白多藥耐藥蛋白（MDR3）分泌磷脂的缺陷有關。
繼發性膽管結石是膽囊結石通過膽囊管的下落所緻，主要為膽固醇類結石，病因學和膽囊結石相同，這種結石過去認為是由膽囊發炎、膽汁淤滞和受損黏膜吸收膽汁鹽所引起。然而，現在已知是由膽囊中的膽固醇分泌過多、膽囊動力不足、膽固醇成核和結晶加速以及粘蛋白凝膠積聚引起的膽道過飽和的結果。
膽總管結石的臨床表現
（1）無症狀膽總管結石
大約5.2%～12%膽總管結石病人在臨床上未表現出明顯症狀，而是大多通過體檢時超聲檢查時偶然發現，或因有膽囊結石病史行CT、MRCP檢查時發現，或行膽囊切除術行術中行膽道造影時确診。雖然無症狀膽總管結石暫時不出現黃疸、膽管炎、胰腺炎及肝功能損害等臨床表現，但膽管結石的存在是日後出現膽道梗阻及肝功能損害等并發症的長期誘因。
（2）膽絞痛
膽絞痛是膽總管結石的最常見表現，疼痛部位通常處于右上腹部或上腹部，一般持續30分鐘至數小時，多達60%的病人會出現背部和右肩部放射性疼痛。膽絞痛一般不會因體位改變或排便而緩解，也與食物攝入無關。疼痛被認為是由膽總管部分或完全阻塞引起的壓力增高緻膽總管擴張引起的。
（3）梗阻性黃疸
膽管部分或完全阻塞可出現阻塞性黃疸，黃疸的輕重、發生和持續時間取決于梗阻的部位、程度以及是否合并感染等，具有波動性的特點。梗阻性黃疸可導緻繼發性的緻命後果，如膽管炎、腎功能障礙、心血管功能障礙和凝血功能障礙等，慢性阻塞也可能導緻繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓症。
（4）急性膽管炎
急性膽管炎是影響膽管的嚴重化膿性感染，通常來自于從十二指腸上升的細菌感染所緻，多見的感染病原體是革蘭氏陰性菌（如大腸杆菌，腸杆菌，克雷柏氏杆菌等），少見的是革蘭氏陽性菌（如腸球菌等）以及混合厭氧菌（如拟杆菌，梭狀芽胞杆菌等）。
大約50%～70%病人表現為黃疸、寒戰發熱和腹痛（夏科氏三聯征）。在嚴重的情況下，除了夏科氏三聯征之外，病人還可能出現精神狀态改變和休克，稱為雷諾五聯征，如果不進行及時治療，可能會出現生命威脅。
（5）急性膽汁性胰腺炎
4%～8%的膽石症病人會繼發于遷移性膽結石而發展為膽石性胰腺炎。主要機制為膽總管結石下落造成壺腹部狹窄，并且結石可導緻黏膜損傷産生繼發性感染或水腫，而使狹窄加重。壺腹部狹窄加上膽道壓力上升導緻膽汁逆流進入胰腺，使胰酶被激活而引起胰腺自身消化，而産生急性胰腺炎。
迄今為止膽總管結石仍是最常見的急性胰腺炎的病因，約占所有病例的30%～60%。較小的結石比較大的結石更容易發生膽石性胰腺炎。在Venneman的一項研究中，發現膽石性胰腺炎病人的膽管結石平均直徑為4mm，而梗阻性黃疸病人的膽管結石平均直徑為9mm。
膽總管結石診斷輔助檢查的選擇
有黃疸、肝功能檢查結果升高的病人通常懷疑有膽管結石。膽總管結石可以通過腹部超聲、計算機斷層掃描、磁共振、内窺鏡超聲檢查或膽道造影等檢查，結合相關病史、症狀、實驗室檢查明确診斷。ERCP對于膽總管結石也是一種診斷方法，但其屬于有創檢查，可能引起相關并發症，目前已逐漸被其他檢查所替代，必要時才進行選用。
實驗室檢查
實驗室檢查有助于判斷是否存在膽道梗阻以及排除其他鑒别診斷，其中肝功能檢查是最常使用的，常見的膽汁淤積性肝功能名額有血清膽紅素、丙氨酸轉氨酶和天門冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶。研究發現，血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉肽酶升高是有症狀膽總管結石病人最常見的異常名額（分别在91%和94%的病例中升高）。
γ-谷氨酰轉肽酶被認為是除黃疸以外診斷膽總管結石最具特異度及靈敏度名額，當γ-谷氨酰轉肽酶>90U/L時常提示膽道梗阻，尤其是膽總管結石存在時。特别是在膽道梗阻的前72小時，血清轉氨酶活性顯著升高，如果梗阻持續存在，堿性磷酸酶和膽紅素水準會逐漸升高。如果在腹痛出現後的前24小時肝功能顯示正常，并且如果超聲檢查沒有顯示膽管擴張，則發生膽總管的可能性非常低。
随着膽道梗阻的持續時間和嚴重程度的增加，這些肝功能名額逐漸增加。一項研究表明，血清膽紅素濃度至少為1.7mg/dL(29μmol/L)預測膽總管結石的特異度為60%，而在臨界值為4mg/dL(68μmol/L)時，特異度增加到75%；但隻有三分之一或更少的膽總管結石病人表現出明顯的高膽紅素血症。目前仍沒有一個單一的生化名額或組合可以很好地預測膽總管結石。通過制作複雜的風險評估圖或基于各種術前資料的評分系統來彌補這種預測的不足。
然而，這些在臨床實踐中從未真正獲得使用，因為它們往往使用起來太過複雜或不可靠。對1390例膽囊切除術的連續研究表明，當僅基于肝功能名額的改變時，合并膽總管結石的準确率為60%，當肝功能名額與影像學檢查相結合時，準确率為69%，而單獨使用影像學檢查時，準确率為42%。在一項前瞻性試驗中納入了1171例膽囊切除術，發現42%的病人肝功能值升高，20%有急性胰腺炎病史，9%有急性膽囊炎。
與急診手術相比，肝功能名額升高和膽總管結石之間的關系在擇期膽囊切除術的病人中更為密切。然而，當堿性磷酸酶和膽紅素正常時，膽總管結石的風險隻有6%。基于ACS-NSQIP資料庫的回顧性隊列研究發現，膽總管結石的重要陽性預測因子是女性性别、BMI升高、膽紅素異常、谷草轉氨酶和堿性磷酸酶。有慢性膽囊炎病史的膽囊炎病人更可能患有膽總管結石。
腹部超聲
腹部超聲經常用于篩查膽囊結石，但診斷膽總管結石的靈敏度相對不高，特别是在結石未引起膽管擴張的情況下，而大約有一半的病人屬于這種情況，但經驗豐富的操作人員的靈敏度可高達80%。膽管結石、膽總管擴張、急性膽管炎和黃疸的超聲證據是診斷膽總管結石的最佳預測因素。由于特異度很高，腹部超聲仍是一個重要的檢查方法，經常被用作主要的影像學檢查，與實驗室檢查一起作為膽總管結石的一線檢查。
内鏡超聲（EndoscopicUltrasonography，EUS）
EUS是在内窺鏡引導下将超聲探頭放置在十二指腸内的一種方法，它提供了膽總管的詳細成像，尤其是膽總管遠端成像，在膽總管結石檢查上其靈敏度和特異度均大于90%。EUS在檢測膽囊結石、淤泥或微小結合以及在急性膽汁性胰腺炎的早期識别乳頭區是否存在嵌頓的結石也是有價值的診斷方式。
EUS和MRCP檢測膽總管結石結石>5mm的準确性相似，但EUS比MRCP更具成本效益。Meta分析顯示，EUS的靈敏度為95%，特異度為97%，而MRCP的靈敏度為93%，特異度為96%。對于位于膽管遠端的細小結石（直徑<3mm）EUS更具靈敏度。但EUS比較依賴醫師技術，且不能識别肝總管以上的結石。
術中腹腔鏡超聲檢查
術中腹腔鏡超聲檢查已經越來越多地被用來代替術中膽道造影，是一項安全、快速、無輻射且有效的技術，而且可以适用于孕婦和對造影劑過敏病人，其診斷膽總管結石靈敏度和特異度分别為76%～100%和96.2%～100%。相對于術中膽道造影，術中腹腔鏡超聲檢查故障率較低（0%～7%），并且耗時更少（手術時間增加5-10min）。
此外，在進行膽囊切除術時，術中腹腔鏡超聲檢查可對局部嚴重發炎時進行解剖結構識别。目前，術中腹腔鏡超聲檢查的主要缺點是非常依賴操作者熟悉程度，學習曲線較長，以及購買探頭需要一定的成本。
CT
CT對膽總管擴張有很高的靈敏度，還可以判斷上腹部疼痛和膽結石并發症的其他原因，正常CT檢測膽總管結石的靈敏度約為80%，特異度約為90%，口服造影增強CT有更高的靈敏度，為92%。
CT檢查是一種常見檢查，尤其在判斷腹部症狀不明顯的病人時很有用。但CT若作為膽囊切除術前診斷膽總管結石的正常檢查是不合理的，因為它的陽性預測值較低，且有一定的輻射。
MRCP
MRCP已經成為公認的診斷性ERCP的替代方法。在迄今發表的大多數研究中，MRCP相對于ERCP，其靈敏度和特異度為90%或更高，但也有少數研究顯示MRCP相對ERCP的靈敏度低于此。
一項研究表明，對于直徑<5mm的結石，MRCP的靈敏度從100%降至71%。以ERCP為參考标準的研究證明，MRCP診斷膽總管結石的能力雖然總體良好，但受結石直徑的影響。MRCP不依賴于操作者技術，可完整顯示肝内外管系統及胰管，但容易漏診較小的結石。盡管有良好的效果，但由于價格昂貴，其不作為正常檢查推薦，此外不适用于體内有金屬及幽閉恐懼症等病人。
在有症狀的病人中發現的膽總管結石，如果留在原位，并發症的發生率很高（大約50%的病人随後會出現黃疸、膽管炎、膽絞痛或胰腺炎）。無症狀膽管結石病人即使沒有明顯症狀，但可能會出現膽管炎、胰腺炎等嚴重并發症，仍建議治療，目前對于膽總管結石的主要治療手段有内鏡下治療及外科治療，但在最佳治療方式選擇上仍具有争議。