文|池大夫
编辑|太湖鲤
复发性流产是指连续发生自然流产2次及以上，在妊娠28周前胎儿的丢失。
育龄期女性发生复发性流产的概率约1%～5%，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为73%～84%。
约30%～40%的复发性流产病因不明，称为不明原因复发性流产（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA），又称为同种免疫型复发性流产。
目前认为其发病与母胎免疫耐受失衡有关，临床尚无统一标准的治疗方案。URSA属中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”范畴。
陈自明在《妇人大全良方》中明确提出了“数堕胎”的概念，“若气血虚损者，子脏为风寒所苦，则气血不足，故不能养胎，所以数堕胎也”。
叶天士首次将“滑胎”作为疾病名，《叶氏女科证治·安胎》有“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎”。
补肾养血法
肾虚不固与气血亏虚为本，《素问·上古天真论篇》有“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，可有子也”，指出肾气充足是孕育胎儿的前提条件。
肾藏精，主生殖，胞脉出于肾，胚胎的生长发育有赖于肾精充盛，《医学衷中参西录》有“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎”。
《女科经纶》有“女子肾脏系于胎，若肾气亏损，便不能固摄胎元”，肾为胞脉所系，若肾气亏损，则冲任不足，胎失所养，易发滑胎，甚则屡孕屡堕。
《灵枢·五音五味》云“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，阐明气血的亏虚亦可以导致滑胎。
《诸病源候论》有“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕”，明确指出血气虚损则胎元不固。
《叶天士女科全书》“有屡孕屡坠者，由于气血不充，名曰滑胎”，指出了气血不足这一致病因素。
张景岳认为“妊娠胎气本乎血气”，胎儿是否正常生长都以血气为根本。
其在《景岳全书》中言：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”
现代医家认为本病病因在虚主要为肾虚、气血两虚、脾肾两虚，在实为血热、血瘀。故治疗本病当以补肾养血为基础，辅以健脾、清热、化瘀。
肾虚血亏与免疫失衡的相关性
肾藏精，精化髓，髓充养于骨，骨髓影响着机体免疫细胞的产生及成熟。
人类的免疫细胞来源于骨髓的造血干细胞，骨髓是免疫活化细胞产生、分化和成熟的场所，在免疫应答中起重要作用。
骨髓中的多能干细胞可分化成两个细胞谱系，然后进一步发育成T细胞、B细胞和固有免疫细胞，故肾虚与免疫细胞密切相关。
人体免疫系统的调节类似中医阴阳平衡规律，肾藏精，亦是生殖之本，肾虚则肾中阴阳失衡，故肾虚与免疫性复发性流产密切相关。
血液是维持人体生命活动、精神活动的重要物质基础，人体免疫功能的维持亦有赖于人体气血充足，免疫器官、免疫细胞和免疫分子正常相互作用均有赖于血的营养。
故气血亏虚可导致生殖免疫功能紊乱，补益气血可改善子宫胎盘血液供应，促进生殖免疫功能重塑，有利于胚胎发育，防止复发性流产。
若肾虚精亏，气血不足，则母体免疫失衡，致使胎元不固，造成“屡孕屡堕”。故肾气不足、气血亏虚导致的“屡孕屡堕”与西医免疫失衡所致的URSA有相似之处。
补肾养血法在复发性流产治疗中的应用
现代医学研究表明，中药对免疫因素所致复发性流产具有良好的调节作用，中药可通过干预胚胎免疫和母体免疫的不同靶点，以促进母胎界面的免疫耐受。
从而发挥对URSA的治疗作用。中医认为本病的发生主要是肾虚不固，胎失所系，气血亏虚，胎元失养，此外还常兼有瘀、热等病理因素。
治疗当调理脾肾气血以固本，兼治以化瘀、清热等。中医利用自身优势辨证分型治疗取得了较好的效果。
补肾养血健脾，《胎产心法》云：“胎之能长而旺，全赖母之脾土输气于子，故胎之生发虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土。”
URSA患者的发病原因不外乎肾虚不能系胎，血虚不能养胎，又肾为先天之本，胎儿之所系，脾为后天之本，气血生化之源，胞胎赖以所养。
肾虚必然导致脾失摄养，治疗应以补肾养血为主，兼顾健脾。中医认为，脾肾两虚与免疫功能失调对应。
《傅青主女科·妊娠》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也。补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎！”
可见，补肾必当健脾，二者相辅相成。论治复发性流产既要补肾填精，又要健脾养血。临床研究表明，补肾健脾类中药能够调节免疫细胞因子。
屈小会等应用自拟补肾养血安胎汤治疗复发性流产疗效显著，纠正血清Th1/Th2细胞因子平衡的病理性偏移。
章勤教授治疗免疫紊乱型复发性流产采用补肾健脾活血法，以苁蓉菟丝子丸合四物汤为基础方，取得较好的临床效果。
补肾健脾方可改善同种免疫型复发性流产患者的临床症状，提高妊娠成功率，效果显著。
具有健脾补肾、益气培元、养血安胎之功的滋肾育胎丸联合地屈孕酮能够调节URSA患者Th1/Th2细胞因子平衡，诱导Th2细胞因子的生成并增强其优势作用。
刁新丽将100例URSA患者随机分为2组各50例，对照组口服地屈孕酮及维生素E，观察组在此基础上加用具有补肾养血益气健脾安胎作用的滋肾育胎丸。
结果显示观察组Th1相关细胞因子较对照组下降更明显，Th2相关细胞因子较对照组上升更明显，且观察组总有效率及保胎成功率均高于对照组。
两组中医证候积分治疗前后差异有统计学意义，观察组较对照组能更好改善患者临床症状。
具有补肾益气健脾养血的泰山磐石散联合地屈孕酮能够调节URSA患者的细胞因子，使妊娠维持正常状态，且不增加不良反应。
补肾养血化瘀
患者屡孕屡堕，耗伤精气，气虚则胞中血行受阻，瘀血留置胞中，瘀血不去，新血难生，导致阴血不足，胎失所养，可见血脉瘀阻也是导致复发性流产的重要原因。
《医林改错》云：“常有连伤数胎者，不知子宫内先有瘀血占其地，血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”
瘀血阻滞胞宫，冲任不调，气血运行受阻，胎儿失于精血濡养，致使胎儿体内营养匮乏，终致胎儿流产。
现代研究显示，自身免疫异常引起的高凝状态和胎盘栓塞是导致复发性流产的病因之一。
针对肾虚血瘀病机创立的补肾活血方有补肾固冲、活血安胎之效，妊娠早期补肾活血方可能通过促进免疫抑制因子Treg细胞、TGF-β生成。
抑制促炎相关免疫因子IL-17及Th17细胞生成，维持母体免疫微环境平衡，诱导母胎免疫耐受，进而改善复发性流产孕鼠妊娠结局。
补肾活血联合主动免疫疗法能改善URSA患者的免疫耐受性，调节Th1/Th2平衡，显著提高胎儿的存活率。
朱氏补肾活血方能有效降低复发性流产患者血清IL-2、IL-4水平，提高IL-10水平，维持母胎界面免疫平衡，提高患者活产率，改善妊娠结局。
潘永梅将76例URSA随机分为2组，对照组予地屈孕酮，治疗组在此基础上加用补肾活血法联合穴位敷贴。
治疗组治疗后Th17/CD4+、Th17/Treg均低于对照组，Treg/CD4+高于对照组，差异均有统计学意义。可见，补肾活血法能够通过调节母胎免疫微环境以达到保胎效果。
中医治疗滑胎主张“预培其损”，冯晓玲等采用补肾活血方能改善未孕URSA患者血清pp14、IL-17和IL-23水平，使之趋近于正常，有利于促进胚胎着床和维持正常妊娠，防止孕后流产。
寿胎丸合四物汤共奏补肾安胎、补血活血之功，临床研究发现其有助于减轻URSA患者炎症反应，改善IFN-γ及转录因子表达。
调节Th1/Th2免疫平衡，增强母胎保护性免疫功能，从而提高妊娠成功率。
参归养元方具有补肾填精、益气养血、祛瘀生新的功效，联合地屈孕酮片治疗URSA可提高疗效，提高新生儿活产率。
益肾壮母汤有活血化瘀、补血滋阴、补肾固胎之功，可提高患者机体免疫水平，降低炎性因子水平。
研究显示，URSA患者蜕膜中IL-21R的表达显著高于正常妊娠组，IL-27R在URSA患者蜕膜中的表达低于正常妊娠组。
补肾活血方能使URSA患者外周血中IL-21水平下降、IL-27水平上升，从而改善母胎免疫微环境及蜕膜组织内稳态。
上述研究表明，补肾养血联合化瘀法能够调节患者免疫功能，维持母胎免疫平衡，对于免疫失衡引起的URSA有较好疗效。
中医认为肾精不足，气血亏虚是URSA的主要病变基础，临床研究表明，补肾养血联合健脾、清热、活血法治疗URSA。
可以促进母胎免疫调节平衡，改善患者的临床症状，提高妊娠率及活产率。但有关中医辨证治疗URSA的临床研究仍存在一些问题。