文|池大夫
編輯|太湖鯉
複發性流産是指連續發生自然流産2次及以上，在妊娠28周前胎兒的丢失。
育齡期女性發生複發性流産的機率約1%～5%，曾有3次以上連續自然流産史的患者再次妊娠後胚胎丢失率為73%～84%。
約30%～40%的複發性流産病因不明，稱為不明原因複發性流産（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA），又稱為同種免疫型複發性流産。
目前認為其發病與母胎免疫耐受失衡有關，臨床尚無統一标準的治療方案。URSA屬中醫學“滑胎”“數堕胎”“屢孕屢堕”範疇。
陳自明在《婦人大全良方》中明确提出了“數堕胎”的概念，“若氣血虛損者，子髒為風寒所苦，則氣血不足，故不能養胎，是以數堕胎也”。
葉天士首次将“滑胎”作為疾病名，《葉氏女科證治·安胎》有“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屢孕屢堕者，由于氣血不足，名曰滑胎”。
補腎養血法
腎虛不固與氣血虧虛為本，《素問·上古天真論篇》有“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，可有子也”，指出腎氣充足是孕育胎兒的前提條件。
腎藏精，主生殖，胞脈出于腎，胚胎的生長發育有賴于腎精充盛，《醫學衷中參西錄》有“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎”。
《女科經綸》有“女子腎髒系于胎，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，腎為胞脈所系，若腎氣虧損，則沖任不足，胎失所養，易發滑胎，甚則屢孕屢堕。
《靈樞·五音五味》雲“今婦人之生，有餘于氣，不足于血，以其數脫血也”，闡明氣血的虧虛亦可以導緻滑胎。
《諸病源候論》有“若血氣虛損者，子髒為風冷所居，則血氣不足，故不能養胎，是以緻胎數堕”，明确指出血氣虛損則胎元不固。
《葉天士女科全書》“有屢孕屢墜者，由于氣血不充，名曰滑胎”，指出了氣血不足這一緻病因素。
張景嶽認為“妊娠胎氣本乎血氣”，胎兒是否正常生長都以血氣為根本。
其在《景嶽全書》中言：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，是以多緻小産。”
現代醫家認為本病病因在虛主要為腎虛、氣血兩虛、脾腎兩虛，在實為血熱、血瘀。故治療本病當以補腎養血為基礎，輔以健脾、清熱、化瘀。
腎虛血虧與免疫失衡的相關性
腎藏精，精化髓，髓充養于骨，骨髓影響着機體免疫細胞的産生及成熟。
人類的免疫細胞來源于骨髓的造血幹細胞，骨髓是免疫活化細胞産生、分化和成熟的場所，在免疫應答中起重要作用。
骨髓中的多能幹細胞可分化成兩個細胞譜系，然後進一步發育成T細胞、B細胞和固有免疫細胞，故腎虛與免疫細胞密切相關。
人體免疫系統的調節類似中醫陰陽平衡規律，腎藏精，亦是生殖之本，腎虛則腎中陰陽失衡，故腎虛與免疫性複發性流産密切相關。
血液是維持人體生命活動、精神活動的重要物質基礎，人體免疫功能的維持亦有賴于人體氣血充足，免疫器官、免疫細胞和免疫分子正常互相作用均有賴于血的營養。
故氣血虧虛可導緻生殖免疫功能紊亂，補益氣血可改善子宮胎盤血液供應，促進生殖免疫功能重塑，有利于胚胎發育，防止複發性流産。
若腎虛精虧，氣血不足，則母體免疫失衡，緻使胎元不固，造成“屢孕屢堕”。故腎氣不足、氣血虧虛導緻的“屢孕屢堕”與西醫免疫失衡所緻的URSA有相似之處。
補腎養血法在複發性流産治療中的應用
現代醫學研究表明，中藥對免疫因素所緻複發性流産具有良好的調節作用，中藥可通過幹預胚胎免疫和母體免疫的不同靶點，以促進母胎界面的免疫耐受。
進而發揮對URSA的治療作用。中醫認為本病的發生主要是腎虛不固，胎失所系，氣血虧虛，胎元失養，此外還常兼有瘀、熱等病理因素。
治療當調理脾腎氣血以固本，兼治以化瘀、清熱等。中醫利用自身優勢辨證分型治療取得了較好的效果。
補腎養血健脾，《胎産心法》雲：“胎之能長而旺，全賴母之脾土輸氣于子，故胎之生發雖主乎腎肝，而長養實關乎脾土。”
URSA患者的發病原因不外乎腎虛不能系胎，血虛不能養胎，又腎為先天之本，胎兒之所系，脾為後天之本，氣血生化之源，胞胎賴以所養。
腎虛必然導緻脾失攝養，治療應以補腎養血為主，兼顧健脾。中醫認為，脾腎兩虛與免疫功能失調對應。
《傅青主女科·妊娠》雲：“脾為後天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非後天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也，是補後天之脾，正是以補先天之腎也。補先後二天之脾與腎，正是以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎！”
可見，補腎必當健脾，二者相輔相成。論治複發性流産既要補腎填精，又要健脾養血。臨床研究表明，補腎健脾類中藥能夠調節免疫細胞因子。
屈小會等應用自拟補腎養血安胎湯治療複發性流産療效顯著，糾正血清Th1/Th2細胞因子平衡的病理性偏移。
章勤教授治療免疫紊亂型複發性流産采用補腎健脾活血法，以苁蓉菟絲子丸合四物湯為基礎方，取得較好的臨床效果。
補腎健脾方可改善同種免疫型複發性流産患者的臨床症狀，提高妊娠成功率，效果顯著。
具有健脾補腎、益氣培元、養血安胎之功的滋腎育胎丸聯合地屈孕酮能夠調節URSA患者Th1/Th2細胞因子平衡，誘導Th2細胞因子的生成并增強其優勢作用。
刁新麗将100例URSA患者随機分為2組各50例，對照組口服地屈孕酮及維生素E，觀察組在此基礎上加用具有補腎養血益氣健脾安胎作用的滋腎育胎丸。
結果顯示觀察組Th1相關細胞因子較對照組下降更明顯，Th2相關細胞因子較對照組上升更明顯，且觀察組總有效率及保胎成功率均高于對照組。
兩組中醫證候積分治療前後差異有統計學意義，觀察組較對照組能更好改善患者臨床症狀。
具有補腎益氣健脾養血的泰山磐石散聯合地屈孕酮能夠調節URSA患者的細胞因子，使妊娠維持正常狀态，且不增加不良反應。
補腎養血化瘀
患者屢孕屢堕，耗傷精氣，氣虛則胞中血行受阻，瘀血留置胞中，瘀血不去，新血難生，導緻陰血不足，胎失所養，可見血脈瘀阻也是導緻複發性流産的重要原因。
《醫林改錯》雲：“常有連傷數胎者，不知子宮内先有瘀血占其地，血既不入胞胎，胎無血養，故小産。”
瘀血阻滞胞宮，沖任不調，氣血運作受阻，胎兒失于精血濡養，緻使胎兒體内營養匮乏，終緻胎兒流産。
現代研究顯示，自身免疫異常引起的高凝狀态和胎盤栓塞是導緻複發性流産的病因之一。
針對腎虛血瘀病機創立的補腎活血方有補腎固沖、活血安胎之效，妊娠早期補腎活血方可能通過促進免疫抑制因子Treg細胞、TGF-β生成。
抑制促炎相關免疫因子IL-17及Th17細胞生成，維持母體免疫微環境平衡，誘導母胎免疫耐受，進而改善複發性流産孕鼠妊娠結局。
補腎活血聯合主動免疫療法能改善URSA患者的免疫耐受性，調節Th1/Th2平衡，顯著提高胎兒的存活率。
朱氏補腎活血方能有效降低複發性流産患者血清IL-2、IL-4水準，提高IL-10水準，維持母胎界面免疫平衡，提高患者活産率，改善妊娠結局。
潘永梅将76例URSA随機分為2組，對照組予地屈孕酮，治療組在此基礎上加用補腎活血法聯合穴位敷貼。
治療組治療後Th17/CD4+、Th17/Treg均低于對照組，Treg/CD4+高于對照組，差異均有統計學意義。可見，補腎活血法能夠通過調節母胎免疫微環境以達到保胎效果。
中醫治療滑胎主張“預培其損”，馮曉玲等采用補腎活血方能改善未孕URSA患者血清pp14、IL-17和IL-23水準，使之趨近于正常，有利于促進胚胎着床和維持正常妊娠，防止孕後流産。
壽胎丸合四物湯共奏補腎安胎、補血活血之功，臨床研究發現其有助于減輕URSA患者發炎反應，改善IFN-γ及轉錄因子表達。
調節Th1/Th2免疫平衡，增強母胎保護性免疫功能，進而提高妊娠成功率。
參歸養元方具有補腎填精、益氣養血、祛瘀生新的功效，聯合地屈孕酮片治療URSA可提高療效，提高新生兒活産率。
益腎壯母湯有活血化瘀、補血滋陰、補腎固胎之功，可提高患者機體免疫水準，降低炎性因子水準。
研究顯示，URSA患者蛻膜中IL-21R的表達顯著高于正常妊娠組，IL-27R在URSA患者蛻膜中的表達低于正常妊娠組。
補腎活血方能使URSA患者外周血中IL-21水準下降、IL-27水準上升，進而改善母胎免疫微環境及蛻膜組織内穩态。
上述研究表明，補腎養血聯合化瘀法能夠調節患者免疫功能，維持母胎免疫平衡，對于免疫失衡引起的URSA有較好療效。
中醫認為腎精不足，氣血虧虛是URSA的主要病變基礎，臨床研究表明，補腎養血聯合健脾、清熱、活血法治療URSA。
可以促進母胎免疫調節平衡，改善患者的臨床症狀，提高妊娠率及活産率。但有關中醫辨證治療URSA的臨床研究仍存在一些問題。