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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移术后复发模式预测生存
本期主讲人 包全 副主任医师
引言
手术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）患者获得长期生存的有效手段，5年生存率可达58%，10年生存率26%。然而，CRLM术后面临的主要问题是高复发率，2年之内复发率达到74%，是导致CRLM患者术后死亡的主要原因。已有的研究发现很多临床病理因素与患者的术后生存相关，但是这些因素均只是部分预测生存，而且在疾病的长期发展进程中可能会发生改变。因此，这些指标对于CRLM术后复发的判断并不一定十分准确。CRLM患者术后复发的时间和复发部位反应了肿瘤的生物学行为，因此了解复发模式对于预测疾病进程和制定合理的治疗策略有重要意义。因此，本研究通过回顾性分析，探讨了复发时间和部位对以根治为目的CRLM 手术患者的预后意义。
研究方法
研究纳入澳大利亚皇家北岸医院2007-2017年完成R0/R1切除的CRLM患者。随访时间至少6个月。记录患者的临床病理因素数据，包括年龄、性别、原发灶部位、淋巴结转移状况、肝转移出现时间、CEA水平、基因情况及TMB等。早期复发定义为CRLM患者术后6个月以内出现的复发或转移。
研究结果
共计194例患者纳入研究。中位随访时间85.3个月，145例患者（74.7%）出现复发，中位生存时间64.6个月，5年生存率54.1%。术后发生复发后的中位生存时间为28.9个月，5年生存率28.8%（Fig 2）。
58例患者（29.9%）出现早期复发；早期复发与晚期复发生存比较，长期生存有显著差异（25.9% vs 53.1%, p<0.001）。
术后复发部位包括：仅限于肝脏53例（36.5%）；多个脏器48例（33.1%）；仅限于肺部30例（20.7%）;其它单独肝外转移14例（9.6%）。仅肺转移、仅肝转移和多脏器转移CRLM患者术后中位生存时间分别是75.4、43.5和31个月 。
多因素分析发现，早期复发、复发部位和KRAS突变是影响CRLM术后生存的独立预后因素。
讨论
CRLM可切除标准的扩大，放宽了手术患者的选择，但随之而来的是术后的高复发率。术后复发的时间、部位及KRAS基因的状态反应了CRLM患者的肿瘤生物学行为，一定程度可以预测CRLM长期生存。一些临床病理因素或围手术期化疗反应在CRLM术后患者中并没有体现出预后的价值，这表明肿瘤的生物学行为还有很多未知因素。
早期复发是一个影响CRLM患者术后生存的重要指标。目前普遍将早期复发时间定义在6个月内，因此，建议在术后6个月内密切监测患者的临床指标，及早发现复发并采取合理治疗对于改善复发CRLM患者生存意义重大。
不同转移部位同样会对预后产生影响，肝脏是最常见的复发部位。但是大部分都是肝内其他部位的新发转移，由于R1切缘出现局部复发的可能性很低。主要是可能由于电器械离断肝实质时会消融灭活一定的切缘宽度，如果因阳性切缘出现的远处转移提示肿瘤的生物学行为较差。出现单独肺转移复发的预后较好，复发后中为生存为36个月；而多个脏器转移预后最差，中位生存仅13个月。因此对于局限于肝、肺及腹膜等位置的转移复发一般建议在有可能的情况下积极进行局部治疗；而对于多个脏器的复发转移，主要还是以系统性药物治疗为主，除非是可切除复发肝转移仅保留少负荷的不可切除肺转移，这部分患者通过手术生存是有可能获益的。
肿瘤的异质性体现在在了CRLM复发的异质性，通过本研究进一步发现，复发时间和初始复发部位是影响以根治为目的CRLM患者术后生存的预后因素。术前临床病理因素对预测复发后生存还有一定的局限性，未来需要进一步在分子领域去探索发现，寻找更加精准预测CRLM预后的分子标记物。
END
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