重症医学专家：新冠重症患者应提前甄别、尽早干预

全力救治重型患者，降低病亡率，是当下防疫最为紧迫而严峻的任务之一。

上海市卫健委通报显示，截至4月26日24时，在定点医疗机构接受治疗的重型患者244例、危重型患者27。26日新增本土死亡48例，平均年龄80.85岁，且均合并患有严重的多脏器基础疾病，包括脑出血、冠心病、严重心功能不全、重度高血压、尿毒症、胰腺恶性肿瘤晚期等。

“此轮疫情，新冠重症患者情况更为复杂。”重症医学专家、中国医师协会重症医学医师分会委员、上海市第十人民医院副院长李颖川在接受第一财经记者采访时表示，一方面，是高龄患者较多，他们本身合并有基础性疾病，包括肿瘤、慢性肾功能不全、心脏病变（曾做过搭桥手术、换瓣等）及慢性支气管炎等，且老年人往往疫苗接种率不高；另一方面，发展成危重症的病人其肺部CT进展非常快。此外，几乎所有的重症病人尽可能地进行俯卧位通气，且时间也较以往长得多。

4月初，李颖川带领上海市第十人民医院团队接管新国际博览中心部分方舱医院后，7日又来到上海市公共卫生临床中心（上海最早的新冠救治定点医院），负责情况最重、数量最多的新冠重型患者收治工作；其负责的A3楼栋共约70张床位，患者均由各定点医院转诊而至。

李颖川表示，降低重症率、病亡率的关键是要提前甄别和干预，加快患者早诊早转的速度、提升综合性护理能力均是重点。

首先，是提前甄别和干预。李颖川表示，各大方舱医院内，对有基础性疾病（尤其是未接种过疫苗）的老人，需要加强日常关注和检测，除了以往提供日常生活保障外，还要定时为他们做一些体征评估，如氧饱和度检测，可以增设一些类似可移动设备；如果评估之下有进展成重症的风险，需要及时转诊去市级定点医院。

以新国际博览中心方舱医院为例，从总共收治的约9.4万患者来看，有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的占22.2%，也就是说，具有风险因素的重点人群（有潜在重症风险）约为2万人。

上海集中隔离点医疗救治组组长、该方舱总指挥陈尔真告诉记者，提前干预，就是要通过加强日常病情观察，及时发现异常指标与潜在风险，建立预警机制，提高甄别率。

“对于部分患者进展较快的情况，建议适当调整胸部CT检查的频次，并配合实验室检查（如淋巴细胞计数、炎症反应的指标等）去评估患者病情，而不是单纯根据氧饱和度指标、是否胸闷等，这相对老年人会有些滞后。”

其次，是要加快患者在方舱、区级定点医院早诊早转的速度；以及与现有的区级、市级定点医院做好衔接。

“大部分方舱医院的基本设置还是无症状、轻症患者为主，再配备一些应急的急救单元，因此可能不会大范围铺设检测功能。”李颖川说，对患者进行分层管理的目的，除了区分一类无症状、轻症患者，还在于可以将亚重症（可能会发展成重症）、重症、危重症患者交由区级、市级的定点医院做更好治疗。

有专家建议，上述提前干预还包括在转运初期就做好细致甄别。比如，具有高风险因素的新冠阳性患者，可以在社区转运之初，就能通过分层分区管理机制，被收治到关口更为前置、医疗设施更为齐全的的固定场所隔离。李颖川则表示，目前，市级层面已成立专家组，来帮助区级定点医院提前甄别可能会发展成重症的病例。

再次，是如何通过综合化护理，使得重症患者尽早康复出院，为其他病患腾挪空间。

李颖川告诉记者，比如一些重症老年人群，尽管其新冠阴性了，但由于他的基础疾病已经受到过一次打击，情况仍然比较重，还得在医院救治，因此，他还需占用定点医院的床位及医疗资源，相关资源可能会面临紧缺。

“除了提前干预、甄别及进行针对性治疗外，综合性护理也是重要环节，并且需要更早期地参与、介入，这在多地医护驰援下也会有所好转。” 李颖川说。

今年3月，国家卫健委发布《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》（下称《规范》），在“ICU护理人力配置与排班原则”中就提到“床护比1:6配置，每班次4小时排班；护士应具有ICU专业背景，有较强的业务能力和较高的职业素质”。

一位护理业内专业人士也告诉记者，除了规定的涉人工气道、俯卧位通气、体外膜氧合治疗（ECMO）、镇静镇痛等检测护理事项外，此轮疫情下的重症患者护理工作，还应包括持续肾脏替代治疗、肠内营养、压疮防护、人文关怀等。

李颖川为此表示，需加强区级定点医院护理人员的专业培训，一些如老年科、全科等护理人员也可以陆续加入。“患者在逐步康复、核酸检测阴性后，也要及时转诊，这样可以把医疗资源充分利用起来。”