谁之过？
撰文 | 燕小六
来源 | “医学界”公众号
理查德·斯坦顿（Richard Stanton）永远无法忘记，初为人父当天，孩子死在自己的怀里。
“产后，我给母女俩拍了合影，然后搀扶妻子去洗漱。突然，助产士跑来告诉我，孩子没有呼吸了。他们做了30分钟心肺复苏，没有效果。再接着，我抱着孩子，登上救援直升机，去往最近的新生儿重症监护室。助产士没有跟机。他们递给我一张纸条，说接诊医院会看明白的。”
“太晚了。小凯特（Kate Stanton-Davies）出生不到6小时，就离开了我们。我的妻子都没看到最后一眼。”理查德回忆。
小凯特（Kate Stanton-Davies）与妈妈合影。/Wales on Line
小凯特出生的医疗机构隶属于NHS基金会信托医疗联合体“施鲁斯伯瑞和泰尔福医院”（Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust，以下简称SaTH）。NHS全称为英国国家医疗服务体系，提供全民免费医疗，被视为英国“国家形象”之一。
当地时间3月30日，一份历时5年、厚达250页的SaTH专项调查报告出炉。
其内容显示，2000-2019年间，SaTH一再失职。“因为缺乏有效诊疗、照护，该联合体及下辖医疗机构至少造成9名孕妇和201名胎儿、新生儿死亡。”参与调查的西麦西亚（West Mercia）警方称。
在这201名可怜的孩子中，131例为死产，70例发生在新生儿阶段。
调查还发现，有29例新生儿严重脑损伤和65例新生儿脑瘫，源于SaTH不当的器械操作和顺产要求。
“这一切都是因为医院自大、傲慢，人手不足又疏于患者安全管理，以及刻意追求自然分娩率。”BBC称。
曾下令调查的英国前任卫生大臣杰里米·亨特（Jeremy Hunt）看到报告后称，这是NHS创建以来最严重的孕产丑闻，“调查结果比我想象的还要糟糕。”
理查德·斯坦顿（Richard Stanton）和妻子手持报告全文。/PA
涉事家庭越找越多
报告发布后，SaTH首席执行官等高层通过媒体公开道歉。理查德和妻子莉安农·戴维斯（Rhiannon Davies）拒不接受，称院方从没有和涉事家庭坐下来、坦诚真相。
“我们告了13年。最初，我们只是想知道凯特为什么会死。就这么简单。但我们了解越多越失望。他们糟透了。”理查德说，妻子莉安农最初没打算在涉事机构生产。该机构只有助产士，没有产科医生。但涉事机构强力挽留：“我们这里人不多，你会得到更好的照护。”
产前两周，莉安农感到不对劲。
“我告诉助产士，至少有七八次，胎动少了。没人当回事。他们坚称，我是低风险，应该且能够自然分娩。生产时不需要医生在场。”莉安农说。
小凯特一出生，浑身苍白，哭声和呼吸微弱。几小时后，2009年3月1日，她告别人世。
理查德和莉安农随即向当地NHS管理部门，提出医疗事故鉴定申请，要求彻查生产医院及SaTH。
2012年11月，第一次调查结果发布，认定生产医院及SaTH存在渎职，对小凯特的死亡负有责任。调查称，小凯特的死亡鉴定报告“写得很差”，“多处不合理、不准确”。
调查还指出，医院工作人员在处理妊娠并发症、在孕产期发现异常情况等方面，“盲目自信”，不愿邀请高级别专家参与。助产士和产科医生间存在“他们和我们”的对垒倾向，部分助产士拒绝产科顾问介入。
有助产士作证称，无法从产科医生处获得及时、有效的帮助，但经常会被对方质疑能力、专业性，这使其出现焦虑、抑郁等。
SaTH全面否认上述指控。
理查德和莉安农打定主意告到底。他们为女儿四处奔走，发现SaTH下辖多家机构产科都存在医疗安全问题，涉事家庭或达数百个。
参与SaTH专项调查的家庭合影。/PA
其中，朱莉·罗琳斯（Julie Rowlings）发生难产。助产士错误使用产钳，导致朱莉的孩子因脑损伤，在出生23小时后死亡。当地死因裁判法庭认为SaTH对孩子死亡负有责任。
夏洛特·杰克逊（Charlotte Jackson）在孕37周时，感觉胎动减少，羊水好像破了。“医院说，我只是尿床了。2018年11月，我生下雅各布，死产。”事后，夏洛特的丈夫聘请律师，参与调查。SaTH主动承认责任，同意赔偿、和解。
莱芙（Rev Charlotte Cheshire）和凯利（Kayleigh Griffiths）的孩子，都在生产中感染B组链球菌。莱芙的儿子亚当（Adam）被成功抢救，但留下严重后遗症，身有残疾。凯利的孩子在出生31小时后死亡。
根据世界卫生组织资料，全球约15%孕妇（每年近2000万）的阴道内存在B组链球菌，通常没有症状。但它会透过子宫屏障传染给胎儿，或在分娩过程中传染给新生儿。
凯利对自己携带病菌，一无所知。也没人告诉过她分娩过程中应该采用抗生素预防，或应该剖腹产。
2016年，莉安农夫妇、凯利夫妇等人联合发起调查申请。他们主动向媒体“爆料”，组织当事家庭游行，希望推动调查立项。
次年，英国前任卫生大臣杰里米·亨特（Jeremy Hunt）关注到相关事件。他下令对SaTH产科服务展开独立调查，由高级助产士唐娜·奥肯登（Donna Ockenden）牵头。前期获批文件显示，调查涉及24起医疗事故，包括死产、新生儿早夭、脑部严重受损等。
莉安农夫妇、凯利夫妇等人的丧子事件均涉及其中。
莱芙（Rev Charlotte Cheshire）和儿子亚当（Adam）。/PA
“20多年，竟没人发声”
结果让唐娜不忍卒睹。“大量事实证明，SaTH在过去20年，就没有调查、没有学习、没有改进。”
她带领团队，审查了2000年-2019年间，在SaTH及下辖机构生产的1486个家庭，共1592例生产事件。
大量问题暴露出来：
第一，片面追求自然分娩，即使产妇有医学理由、应该进行剖腹产，仍一意孤行地游说其自然分娩。
过去十多年，SaTH的剖腹产率一直比英国平均水平低8%-12%。这个数据长期被当作“标杆”进行宣传。这导致SaTH出现一种不良的“唯顺产论”氛围。
用自然分娩换KPI这事在英国由来已久。直到2017年，英国皇家助产士协会官宣，将暂停“自然分娩运动”，允许孕产妇选择生产方式。今年早些时候，NHS要求医院停用剖腹产率作为绩效考核指标。
第二，围产期监测不足，多次发生胎儿/新生儿心率监测疏漏，严重影响医疗安全。
第三，人力严重不足，缺乏有效培训，导致护理不到位，造成大量孕产妇和新生儿损伤；缺乏恰当治疗，一些妊高症产妇和婴儿因抢救不及时而死亡。
比如，有65例分娩因产程中错误使用产钳，导致新生儿颅骨骨折或脑瘫。29名婴儿因出生时缺氧致脑损伤。在498例死产事件中，约1/4被发现源于护理失当。在出生时缺氧的新生儿中，有2/3是因为母亲在产前、产中未得到合理看护。
图片来源于PA
第四，医院管理层没有及时开展调查和反思，“他们轻巧地驳回产妇死亡调查申请，还将婴儿的死亡归咎于产妇及其家庭。”唐娜称。
在2011年发生的一起难产事件中，丈夫被告知“是因为你妻子太胖，出现难产。因为胖，助产士很难听到婴儿心跳，错过最佳抢救时间。”
“我们在这里多次产检。从来没有人提醒过体型问题，也没说过这可能导致胎心监护不当。”
此外，2002年一份逝者报告写道：“产妇对其死亡负有责任。她无法准确表述自己的感受，未及时上报许多症状。”
唐娜指出，2011-2019年，40%的死产和43%的新生儿死亡“查无资料”，这说明SaTH根本没有做过内部调查。而在经审查的事件中，近一半的死产和超过1/3的新生儿死亡报告“非常差”。
有一例新生儿死亡案例让唐娜揪心。“医护将护理要求写在便条签上，贴到显眼位置，意为广而告之，加强对新生儿的护理。结果，清洁工把它当垃圾清走了。”
第五，当地卫生管理部门失职。
唐娜称，2013年，NHS曾对SaTH进行调查。得出结论称其医疗服务是安全的。该次调查还肯定了SaTH“超高”的自然分娩率和明显低于平均水平的剖腹产率，称这是一个积极的结果。
“过去20年，NHS迟迟没有关注到这些问题。全英的产科医生、助产士们没人对此发表意见。SaTH没有被第三方独立机构追查。”唐娜表示，整个NHS需要进行系统性变革，以确保为家庭提供的护理始终是专业的、安全的。
唐娜·奥肯登（Donna Ockenden）在调查报告发布会现场。/PA
警方展开“过失杀人”调查
调查报告出炉的当天下午，英国卫生大臣贾维德在下议院公开道歉。
他表示，报告描绘了一幅悲惨而令人痛心的画面，描绘了过去20年来孕产护理的反复失败。“这给很多人带来难以想象的创伤，而不是欢乐和幸福的时刻。我要对所有遭受痛苦的家庭致歉。我们将迅速采取行动，未来，希望没有家庭会再遭受同样的痛苦。”
《独立报》援引理查德发言称，“这或是英国生育安全的分水岭。”
《每日邮报》认为调查不应止步于此。
该报称，2017年，理查德拿到了关于小凯特死因的第二次调查结果，再次判定SaTH失职。这一次，SaTH认错了。次年，涉事助产士被机构解雇，并吊销执业执照。
但SaTH高层无一人被调查。
此后数年，关于该机构的“生育丑闻”不断。期间，多名高层跳槽到其他机构，甚至有人进入私立医疗机构，年薪从数十万增至数百万。
“2020年，67岁的会计师兼医院董事会主席本·里德（Ben Reid）离任。他承认，SaTH曾派出代表团前往伦敦，说服调查团队撰写更积极的附录。”《每日邮报》指出，前述调查报告比原计划的发布时间，晚了1年。
目前，西麦西亚警方正在调查，前述“生育丑闻”是否涉嫌刑事犯罪、是否存在过失杀人。“报告终于公布了，调查可能会加强。警方终于有证据抓人了吧。”理查德告诉《每日邮报》。
资料来源：
1.Police are probing brutal mother-blaming NHS trust where 'bullying' midwives and doctors pushed a culture of natural birth which killed 201 babies and 9 mothers - while dozens of infants were needlessly left with brain damage. The Daily Mail
2.Two midwives struck off... and bosses walked into lucrative new posts: No-one in charge at maternity scandal NHS trust is named and shamed in devastating report after families accused them of being 'rewarded for failure'. The Daily Mail
3.Shrewsbury maternity scandal: Repeated failures led to deaths. BBC
4.Shrewsbury maternity scandal: ‘Unimaginable trauma’ caused, says Javid as report details avoidable baby deaths. The Independent
5.Police examine 600 cases after damning NHS baby deaths report. The Guardian
6.The heartbreaking death of a Welsh couple's baby that led to the worst maternity scandal in the history of the NHS being uncovered. Wales on Line
来源：医学界智库
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
制版：薛娇