誰之過？
撰文 | 燕小六
來源 | “醫學界”公衆号
理查德·斯坦頓（Richard Stanton）永遠無法忘記，初為人父當天，孩子死在自己的懷裡。
“産後，我給母女倆拍了合影，然後攙扶妻子去洗漱。突然，助産士跑來告訴我，孩子沒有呼吸了。他們做了30分鐘心肺複蘇，沒有效果。再接着，我抱着孩子，登上救援直升機，去往最近的新生兒重症監護室。助産士沒有跟機。他們遞給我一張紙條，說接診醫院會看明白的。”
“太晚了。小凱特（Kate Stanton-Davies）出生不到6小時，就離開了我們。我的妻子都沒看到最後一眼。”理查德回憶。
小凱特（Kate Stanton-Davies）與媽媽合影。/Wales on Line
小凱特出生的醫療機構隸屬于NHS基金會信托醫療聯合體“施魯斯伯瑞和泰爾福醫院”（Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust，以下簡稱SaTH）。NHS全稱為英國國家醫療服務體系，提供全民免費醫療，被視為英國“國家形象”之一。
當地時間3月30日，一份曆時5年、厚達250頁的SaTH專項調查報告出爐。
其内容顯示，2000-2019年間，SaTH一再失職。“因為缺乏有效診療、照護，該聯合體及下轄醫療機構至少造成9名孕婦和201名胎兒、新生兒死亡。”參與調查的西麥西亞（West Mercia）警方稱。
在這201名可憐的孩子中，131例為死産，70例發生在新生兒階段。
調查還發現，有29例新生兒嚴重腦損傷和65例新生兒腦癱，源于SaTH不當的器械操作和順産要求。
“這一切都是因為醫院自大、傲慢，人手不足又疏于患者安全管理，以及刻意追求自然分娩率。”BBC稱。
曾下令調查的英國前任衛生大臣傑裡米·亨特（Jeremy Hunt）看到報告後稱，這是NHS建立以來最嚴重的孕産醜聞，“調查結果比我想象的還要糟糕。”
理查德·斯坦頓（Richard Stanton）和妻子手持報告全文。/PA
涉事家庭越找越多
報告釋出後，SaTH首席執行官等高層通過媒體公開道歉。理查德和妻子莉安農·戴維斯（Rhiannon Davies）拒不接受，稱院方從沒有和涉事家庭坐下來、坦誠真相。
“我們告了13年。最初，我們隻是想知道凱特為什麼會死。就這麼簡單。但我們了解越多越失望。他們糟透了。”理查德說，妻子莉安農最初沒打算在涉事機構生産。該機構隻有助産士，沒有産科醫生。但涉事機構強力挽留：“我們這裡人不多，你會得到更好的照護。”
産前兩周，莉安農感到不對勁。
“我告訴助産士，至少有七八次，胎動少了。沒人當回事。他們堅稱，我是低風險，應該且能夠自然分娩。生産時不需要醫生在場。”莉安農說。
小凱特一出生，渾身蒼白，哭聲和呼吸微弱。幾小時後，2009年3月1日，她告别人世。
理查德和莉安農随即向當地NHS管理部門，提出醫療事故鑒定申請，要求徹查生産醫院及SaTH。
2012年11月，第一次調查結果釋出，認定生産醫院及SaTH存在渎職，對小凱特的死亡負有責任。調查稱，小凱特的死亡鑒定報告“寫得很差”，“多處不合理、不準确”。
調查還指出，醫院從業人員在處理妊娠并發症、在孕産期發現異常情況等方面，“盲目自信”，不願邀請進階别專家參與。助産士和産科醫生間存在“他們和我們”的對壘傾向，部分助産士拒絕産科顧問介入。
有助産士作證稱，無法從産科醫生處獲得及時、有效的幫助，但經常會被對方質疑能力、專業性，這使其出現焦慮、抑郁等。
SaTH全面否認上述指控。
理查德和莉安農打定主意告到底。他們為女兒四處奔走，發現SaTH下轄多家機構産科都存在醫療安全問題，涉事家庭或達數百個。
參與SaTH專項調查的家庭合影。/PA
其中，朱莉·羅琳斯（Julie Rowlings）發生難産。助産士錯誤使用産鉗，導緻朱莉的孩子因腦損傷，在出生23小時後死亡。當地死因裁判法庭認為SaTH對孩子死亡負有責任。
夏洛特·傑克遜（Charlotte Jackson）在孕37周時，感覺胎動減少，羊水好像破了。“醫院說，我隻是尿床了。2018年11月，我生下雅各布，死産。”事後，夏洛特的丈夫聘請律師，參與調查。SaTH主動承認責任，同意賠償、和解。
萊芙（Rev Charlotte Cheshire）和凱利（Kayleigh Griffiths）的孩子，都在生産中感染B組鍊球菌。萊芙的兒子亞當（Adam）被成功搶救，但留下嚴重後遺症，身有殘疾。凱利的孩子在出生31小時後死亡。
根據世界衛生組織資料，全球約15%孕婦（每年近2000萬）的陰道記憶體在B組鍊球菌，通常沒有症狀。但它會透過子宮屏障傳染給胎兒，或在分娩過程中傳染給新生兒。
凱利對自己攜帶病菌，一無所知。也沒人告訴過她分娩過程中應該采用抗生素預防，或應該剖腹産。
2016年，莉安農夫婦、凱利夫婦等人聯合發起調查申請。他們主動向媒體“爆料”，組織當事家庭遊行，希望推動調查立項。
次年，英國前任衛生大臣傑裡米·亨特（Jeremy Hunt）關注到相關事件。他下令對SaTH産科服務展開獨立調查，由進階助産士唐娜·奧肯登（Donna Ockenden）牽頭。前期獲批檔案顯示，調查涉及24起醫療事故，包括死産、新生兒早夭、腦部嚴重受損等。
莉安農夫婦、凱利夫婦等人的喪子事件均涉及其中。
萊芙（Rev Charlotte Cheshire）和兒子亞當（Adam）。/PA
“20多年，竟沒人發聲”
結果讓唐娜不忍卒睹。“大量事實證明，SaTH在過去20年，就沒有調查、沒有學習、沒有改進。”
她帶領團隊，審查了2000年-2019年間，在SaTH及下轄機構生産的1486個家庭，共1592例生産事件。
大量問題暴露出來：
第一，片面追求自然分娩，即使産婦有醫學理由、應該進行剖腹産，仍一意孤行地遊說其自然分娩。
過去十多年，SaTH的剖腹産率一直比英國平均水準低8%-12%。這個資料長期被當作“标杆”進行宣傳。這導緻SaTH出現一種不良的“唯順産論”氛圍。
用自然分娩換KPI這事在英國由來已久。直到2017年，英國皇家助産士協會官宣，将暫停“自然分娩運動”，允許孕産婦選擇生産方式。今年早些時候，NHS要求醫院停用剖腹産率作為績效考核名額。
第二，圍産期監測不足，多次發生胎兒/新生兒心率監測疏漏，嚴重影響醫療安全。
第三，人力嚴重不足，缺乏有效教育訓練，導緻護理不到位，造成大量孕産婦和新生兒損傷；缺乏恰當治療，一些妊高症産婦和嬰兒因搶救不及時而死亡。
比如，有65例分娩因産程中錯誤使用産鉗，導緻新生兒顱骨骨折或腦癱。29名嬰兒因出生時缺氧緻腦損傷。在498例死産事件中，約1/4被發現源于護理失當。在出生時缺氧的新生兒中，有2/3是因為母親在産前、産中未得到合理看護。
圖檔來源于PA
第四，醫院管理層沒有及時開展調查和反思，“他們輕巧地駁回産婦死亡調查申請，還将嬰兒的死亡歸咎于産婦及其家庭。”唐娜稱。
在2011年發生的一起難産事件中，丈夫被告知“是因為你妻子太胖，出現難産。因為胖，助産士很難聽到嬰兒心跳，錯過最佳搶救時間。”
“我們在這裡多次産檢。從來沒有人提醒過體型問題，也沒說過這可能導緻胎心監護不當。”
此外，2002年一份逝者報告寫道：“産婦對其死亡負有責任。她無法準确表述自己的感受，未及時上報許多症狀。”
唐娜指出，2011-2019年，40%的死産和43%的新生兒死亡“查無資料”，這說明SaTH根本沒有做過内部調查。而在經審查的事件中，近一半的死産和超過1/3的新生兒死亡報告“非常差”。
有一例新生兒死亡案例讓唐娜揪心。“醫護将護理要求寫在便條簽上，貼到顯眼位置，意為廣而告之，加強對新生兒的護理。結果，清潔工把它當垃圾清走了。”
第五，當地衛生管理部門失職。
唐娜稱，2013年，NHS曾對SaTH進行調查。得出結論稱其醫療服務是安全的。該次調查還肯定了SaTH“超高”的自然分娩率和明顯低于平均水準的剖腹産率，稱這是一個積極的結果。
“過去20年，NHS遲遲沒有關注到這些問題。全英的産科醫生、助産士們沒人對此發表意見。SaTH沒有被第三方獨立機構追查。”唐娜表示，整個NHS需要進行系統性變革，以確定為家庭提供的護理始終是專業的、安全的。
唐娜·奧肯登（Donna Ockenden）在調查報告釋出會現場。/PA
警方展開“過失殺人”調查
調查報告出爐的當天下午，英國衛生大臣賈維德在下議院公開道歉。
他表示，報告描繪了一幅悲慘而令人痛心的畫面，描繪了過去20年來孕産護理的反複失敗。“這給很多人帶來難以想象的創傷，而不是歡樂和幸福的時刻。我要對所有遭受痛苦的家庭緻歉。我們将迅速采取行動，未來，希望沒有家庭會再遭受同樣的痛苦。”
《獨立報》援引理查德發言稱，“這或是英國生育安全的分水嶺。”
《每日郵報》認為調查不應止步于此。
該報稱，2017年，理查德拿到了關于小凱特死因的第二次調查結果，再次判定SaTH失職。這一次，SaTH認錯了。次年，涉事助産士被機構解雇，并吊銷執業執照。
但SaTH高層無一人被調查。
此後數年，關于該機構的“生育醜聞”不斷。期間，多名高層跳槽到其他機構，甚至有人進入私立醫療機構，年薪從數十萬增至數百萬。
“2020年，67歲的會計師兼醫院董事會主席本·裡德（Ben Reid）離任。他承認，SaTH曾派出代表團前往倫敦，說服調查團隊撰寫更積極的附錄。”《每日郵報》指出，前述調查報告比原計劃的釋出時間，晚了1年。
目前，西麥西亞警方正在調查，前述“生育醜聞”是否涉嫌刑事犯罪、是否存在過失殺人。“報告終于公布了，調查可能會加強。警方終于有證據抓人了吧。”理查德告訴《每日郵報》。
資料來源：
1.Police are probing brutal mother-blaming NHS trust where 'bullying' midwives and doctors pushed a culture of natural birth which killed 201 babies and 9 mothers - while dozens of infants were needlessly left with brain damage. The Daily Mail
2.Two midwives struck off... and bosses walked into lucrative new posts: No-one in charge at maternity scandal NHS trust is named and shamed in devastating report after families accused them of being 'rewarded for failure'. The Daily Mail
3.Shrewsbury maternity scandal: Repeated failures led to deaths. BBC
4.Shrewsbury maternity scandal: ‘Unimaginable trauma’ caused, says Javid as report details avoidable baby deaths. The Independent
5.Police examine 600 cases after damning NHS baby deaths report. The Guardian
6.The heartbreaking death of a Welsh couple's baby that led to the worst maternity scandal in the history of the NHS being uncovered. Wales on Line
來源：醫學界智庫
責編：鄭華菊
校對：臧恒佳
制版：薛嬌