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范德比尔特大学医学中心的一项新研究发现，针对造血干细胞移植后的血癌患者，皮肤微血管中白细胞运动的10秒视频大大改善了对其复发的预测。
一、背景
白血病（ leukemia ），俗称血癌，是造血系统的恶性肿瘤性疾病。它可能侵犯各个系统、器官、组织，临床表现为贫血、出血、感染发热及各器官浸润症状。
造血干细胞移植（Hematopoietic cell transplantation ，HCT）是白血病治疗的一种重要手段，尤其是对于高危、难治性患者。复发是造成该类患者造血干细胞移植后死亡的主要原因之一，据CIBMTR（国际骨髓移植研究中心）统计，自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）后复发死亡率占全部死亡原因的78%，异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）后的复发死亡率占全部死亡原因的23~34%。移植后复发一般预后较差，有效且副作用轻的治疗比较有限。
因此，对预测移植后是否处于高复发风险的动态生物标记物的研究非常重要，这可能有助于临床医生识别和监测有复发和死亡风险的患者，并权衡造血干细胞移植后更密集治疗的风险和益处。例如，复发风险较高的患者可以优先参与临床试验。
二、临床试验
2017年6月至2020年1月期间，范德比尔特大学医学中心进行了一项研究，使用反射式共聚焦显微镜无创、动态记录皮肤微血管中白细胞的流动。反射式共聚焦显微镜是专用于活体皮肤检查的一项设备技术，基于激光共聚焦原理，通过计算机断层扫描，对皮肤组织实现无创、实时、动态的影像检查。
在典型的免疫反应中，白细胞会与血管内壁相互作用，像保龄球一样沿着血管内壁滚动，然后附着在血管内壁上，最终穿过血管进入炎症部位。与粘附和滚动水平正常的患者相比，白细胞粘附水平更高、沿着血管壁滚动更大的移植患者复发或死亡的可能性高出三倍以上。
该试验共纳入56名移植后患者，中位年龄为59岁，其中男性占比68%。两名研究人员每小时对粘附在血管壁上并沿着血管壁滚动的白细胞进行计数（A&R）。根据微血管中白细胞的黏附或滚动(A&R)在临床上有意义的阈值，参与研究的患者被分为2组，一组为A&R低的患者，共35名（62%）；另一组为A&R高的患者，共21名（38%）。
结果显示：高A&R患者的复发率较高（HR, 4.24; 95% CI, 1.32-13.58; P=.02），无复发生存期下降（HR, 3.29; 95% CI, 1.26-8.55; P=.02），总生存期下降（HR, 3.06, 95% CI, 1.02-9.19; P=.05）。
此外，研究人员通过电子健康记录对参与者进行了随访，15个月的中位随访时间内，13人复发，14人死亡。在这13个复发病例中，9例的A&R较高，其中有8例在影像学检查后的4个月内复发。
三、A&R和现有预测模型的比较
修订后的疾病风险指数（revised Disease Risk Index，rDRI）与复发导致的死亡相关，这种传统的风险评估基于回顾性数据，可能很难反映与新疗法相关的改善结果。
在仅考虑A&R和rDRI，不考虑其他临床变量的情况下，A&R占联合A&R和rDRI预测RFS提供的预后信息的95%（6.44/6.81）。从所有评估结果（OS、CIR和RFS）的充分性来看，新的成像生物标记物（A&R）占到了82%到95%的预后信息。相比之下，在同一模型中，rDRI的最佳临床预测因子占预后信息的10%至28%。根据这一指标，A&R比rDRI能更有效地预测复发或死亡。
四、试验总结
该研究通过对皮肤微血管进行无创共焦视频显微镜成像，从白细胞与内皮细胞的相互作用中确定了一个有前途的系统性疾病生物标志物。该方法可用于在许多临床应用中直接量化患者的免疫过程，并可揭示新的皮肤生物标记物，为系统治疗决策提供信息。
五、血癌患者如何预防移植后复发
预防移植后复发的关键在于移植前良好地控制疾病、预处理方案的使用、健康供体的选择、微小残留病的监测以及维持治疗等。
（1）移植前是否已经良好地控制疾病与移植后的预后紧密相关。在移植之前，应尽可能使疾病达到完全缓解，特别是微小残留病阴性的高质量完全缓解。该阶段可使用的方法包括：化疗、CAR-T细胞疗法、抗体等免疫治疗。
（2）如果经过积极治疗后患者还是不能达到完全缓解，那么适当的预处理方案非常重要。一般来说，预处理越好，对肿瘤的清除作用越好，复发率可能会有所降低，与此同时毒性可能也会增加，因此要做好疗效和安全性之间的平衡，根据不同患者的情况制定个体化预处理方案。
（3）移植时供体的选择也非常重要，除了配型符合要求以外，还要求供体的造血和免疫功能正常。除此以外，通过遗传易感基因的筛查，还应尽量避免携带较多免疫缺陷或易患白血病相关基因的供体，有利于降低移植后复发的几率。
（4）对于复发风险较高的患者，建议在移植后继续进行相应的维持治疗。
六、移植后复发如何应对
移植后复发通常预后较差，有效的同时副作用轻的治疗方法往往有限。另一方面，由于不同患者的身体状态、既往接受的治疗手段、复发的时期等因素各不相同，建议综合考虑制定个体化治疗方案。
（1）如果移植物抗宿主病（GVHD）无或轻，应适当减少免疫抑制剂的应用。
（2）对于伴有移植物抗宿主病的复发患者，尽量换用有抗肿瘤活性的免疫抑制剂，可采取CAR-T细胞疗法等新型治疗手段。
（3）二次移植。二次移植是第一次移植后复发的有效治疗手段，研究显示，二次移植后患者治疗相关死亡率为18.8%-63%、复发率为16%-65%、总生存率为21%-43%、无病生存率为10%-30%，急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生率为21%-45%、慢性移植物抗宿主病（cGVHD）发生率为37%-52%。
（4）化疗。复发后单独使用化疗，疗效欠佳，通常作为二次移植时的辅助治疗手段。
七、关于移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）
移植物抗宿主病是造血干细胞移植后出现的多系统损害（皮肤、食管、胃肠、肝脏等）的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。有急性(aGVHD)和慢性(cGVHD)之分，前者发生在移植后3个月内，后者发生在移植3个月以后。免疫功能低下者输入HLA不同的血液也会发生GVHD，并可能是致死性的。