01.
刚接班，坐在交班室，就听到总住院冲进来，行色匆匆：「待会儿门诊要收一个稽留流产，B 超说已经掉到下段了，你看看出血情况，出血多的话，我们等会儿就去清宫吧。我先去开刀了。」
「哦——」我朝着总住院远去的身影，答应了一声。
找了台电脑，打开住院登记系统，翻找了一下门诊开具的住院卡，看了下落款的名字，是我学弟。于是掏出手机开始询问。
「师弟，你刚开卡的稽留流产什么情况啊？出血多吗？」
「不多，1 周前自己在家里测了尿 HCG，是阳性，今天早上有点出血，但没有腹痛，担心宫外孕，所以来看门诊。」
「好吧，B 超你拍了吗？让我瞅瞅。」
「那必须有，我也发给总住院了，血还没出来，检验科说大概还要一个小时才能出结果，已经加急了。」
收到 B 超，看了下，报告提示：停经 56 天，子宫饱满增大，肌壁未见明显异常回声；子宫下段近内口处见大小约 2.7 × 2.0 × 2.1 cm 孕囊回声。未见胚芽及卵黄囊回声。孕囊上方探及不规则暗区，较大切面范围约 3.5 cm。双侧附件区未见明显异常回声。
诊断意见：胚胎停止发育，位于宫腔下段，距宫颈内口 5 mm，请结合临床；宫腔积血可能，请短期内复查。
02.
看起来没什么，那就进来问问病史查体之后再做决定吧。
结果等了 2 个小时，我急诊都看了一箩筐了，还是没有等到护士姐姐打电话让我开医嘱，眼看都 7 点了，我拨通了患者的电话，电话通是通了，但是迅速又被摁掉了。
不信邪，我又接着打了一个，发现被拉入黑名单了。
自我反省了一下，大概是因为我用的值班手机？看起来像是诈骗电话？
摸向座机，这下患者终于接电话了。「喂？是 XXX 吗？这里是 XXX 医院妇科，你怎么还不办住院啊？等你老半天了。」
对面压低了声音，用气声回答：「医生，我正在看电影，马上就结束了，您再等等我。」
？？？我就一个巨大的问号，不过看起来情况确实不是很着急。
终于等到了患者办好住院了，护士通知我的时候，我正好在看急诊，让护士帮我问问有没有什么不舒服，测一下生命体征平稳吗，等我一会儿。
终于在我得知有这个病人之后的第 4 个小时，我见到了这位患者。是一个 23 岁的年轻小姑娘，旁边是陪同的男朋友。仔细观察了一下，面色红润，精神挺好的。
小情侣两个有点不好意思地跟我们说：「对不起医生，我们本来约好今天看电影的，没想到早上出血了，所以来医院，结果医生让我们住院。但是正巧电影马上要开场了。出血也不是很多，我觉得应该来得及看完这个电影，实在是不好意思给您添麻烦了。」
我确实憋了一肚子话想吐槽，但是对方真的态度非常好，硬是把我的话给憋了回去，「好吧，护士这边信息登记好了吗？」得到了肯定的答复之后，我把患者带到了检查室。
外阴：发育正常，阴道：内见中量血块，阴道壁和穹隆都没见到明显的损伤，宫颈：外口闭，可见活动性出血，量中，未嵌顿组织物。宫体：如孕 50 天大小，无压痛，双附件：未及明显包块。
03.
感觉是要急诊处理了，看到这个出血量，我有点上火，「这出血挺多的啊，怎么还看电影啊！」
小姑娘有点惊诧：「我之前不多啊，医生您看！」看了下她的卫生巾，是刚看完门诊听门诊医生的建议换的，现在真的确实只有一点点出血。
和得到消息的总住院商量了一下，准备急诊做清宫术了，跟患者交代了可能存在的风险，以及后续要随访的事情，就开始进行手术准备。
患者对此没有意见，就是问了一句：「我明天能去上班吗？不想失去全勤奖。」
优秀的学弟已经在门诊把所有的血常规、DIC、肝肾功能等相关血都抽掉了，HCG 5432 mIu/mL，其余指标均正常。
护士姐姐也非常给力地 5 分钟之内就把病人送到了专门用来做诊刮、清宫、人流等的小手术室。
在总住院洗手的时候，我去把 B 超机推了出来，看了眼，喊了一声：「孕囊位置真的挺低，感觉快掉出来了，怪不得出血这么多。」
总住院也瞅了一眼，点点头道：「好像是，感觉也不是很大，8 号肯定够了。」
我们都觉得是一个非常简单的手术，但是没想到发生了我们都没想到的事情。
04.
总住院消完毒，铺完巾，双合诊复核了一下子宫的位置，和 B 超基本上一致，前位子宫，曲度不大。
在总住院夹好宫颈抓钳，探针探入宫腔的那一秒，意外发生了！
从我的角度看过去，就是探针刚刚进去，突然一股血喷射而出，直接喷到了总住院脸上和脖子上，而且还在持续，一转眼就出了 500 mL。
顿时手术室里兵荒马乱，总住院立马填塞纱布进行压迫止血，但是因为没有办法确定好出血点，只能将整个宫颈压迫，效果很不佳，不一会儿就换了几块纱布。
与此同时，护士马上开放静脉补液，我和被叫来帮忙的产科一线班则连忙打电话给血库和介入科，联系输血和子宫动脉栓塞，同时值班主任也到场组织抢救，在准备栓塞的同时，同时也做好了切子宫的准备。
医院给开通了绿色通道，一切从简，手续后补。
5 分钟内患者就已经躺到了 DSA 手术室的手术床上，而此刻麻醉科、介入科和医务处的老师都已经到场了。
在经验老到的介入科老师的努力下，完成了子宫动脉栓塞，才敢松开压在宫颈上的纱布，初步估计出血有 1200 mL。
05.
「是宫颈妊娠。」值班主任又拿出 B 超机重新看了一下，「虽然子宫动脉栓塞了，但是这个妊娠囊的周围还是有血流供应，不是从宫腔里面脱落的。」
我和总住院两个人惊魂未定，意识到我们两个太过于托大了，觉得这个稽留流产清宫过于简单、平常了，因此放松了警惕，才会发生这样的事情。
其实孕囊脱落到宫颈管和宫颈妊娠，从进入妇产科专科学习开始，都是一直在被提醒的内容，因为确实前辈们也有出现过这样的事情，没想到在前辈们的经验教训反复「鞭尸」的情况下，还是发生了这样的失误。
为什么没有想到宫颈妊娠？因为病例的「不典型性」。
宫颈妊娠即受精卵着床和发育在宫颈管内者，多发于经产妇。而本例患者为第一次怀孕，是初孕妇。
宫颈妊娠的临床表现：主要是无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量从少到多，也可为间隙性阴道大量出血。早上的少量出血到住院后的中量出血，符合宫颈妊娠的临床表现，但是单凭这个很难和难免流产、不全流产等相鉴别。
宫颈妊娠的体征：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小正常或稍大。
后来在病例讨论会上，我、总住院还有门诊的学弟都回忆了一下妇科检查时候的宫颈形态，是正常形态，未出现典型的宫颈妊娠的体征，可能与孕囊一半跨过了宫颈内口，一半还在宫腔内有关，所以宫颈本身的体征变化，不像大部分的宫颈妊娠那么明显。
当然，虽然存在「不典型性」，但是主要问题还是我们没有考虑到宫颈妊娠！这才是最主要的漏诊宫颈妊娠的原因。
如果遇到宫颈妊娠怎么办？
1、预处理：术前 MTX 治疗，20 mg × 5d 肌注，或单次 50 mg / ㎡，或 MTX 50 mg 注入妊娠囊。
2、术前准备：术前做好输血准备，建议有条件的话还是术前行子宫动脉栓塞。
3、手术方案：在子宫动脉栓塞 + 输血、急诊手术、补液准备好的前提下，进行宫颈管搔刮或宫颈管吸刮术。
4、术后注意事项：术后用纱条或水囊压迫宫颈管创面。
5、术后出血处理：若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎 / 急诊子宫动脉栓塞，如果效果不佳，建议行全子宫切除。
其实总结这么多，在整个诊疗过程中自我反思，最大的问题是看到这个患者，脑子里就没有想到过宫颈妊娠四个字，否则术中 B 超的时候就可以切血流窗看一下了。
后续的所有总结，其实只是回溯性的讨论，最重要且唯一的原因，就是失去警惕心，业务能力还差得远，还需要多多学习和复习。
所以把这个病例分享给大家，希望大家以后遇到这种疾病的时候，不要忘记宫颈妊娠的可能性，毕竟有我们这例血泪史的病例。
做医生，还是要时时保持警惕！不可因为病例过于常见，而忽略一些很重要很危险的细节。
策划：dongdong
题图：站酷海洛