来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者丨朱萍 实习生 杨宁 宋佳旻
编辑丨徐旭
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3月24日，是第27个世界防治结核病日，世界卫生组织将“生命至上，全力投入，终结结核”定为结核病日宣传主题。
据世界卫生组织《2021年全球结核病报告》（以下简称《报告》）的数据显示，2020年大陆估算的结核病新发患者数为84.2万，位居全球第二，仅次于印度（259万）。
结核病是一种慢性传染病，通过呼吸空气传播，是一种古老的疾病。在最佳的窗口期内，普通结核病是治愈康复率很高，但若存在耐药性问题，结核杆菌进一步变化，将来可能无药可治，无法治愈。与此同时，在大陆结核病治疗负担也是一个突出的问题。近日，在一个媒体交流会上，武汉大学公共卫生学院教授、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福指出，结核病的易感人群主要集中在经济欠发达的农村地区、老年人，包括城市农民工等，所以如何帮助贫困人群防治结核病是大陆面临的一大重要难题。
而近年来，随着新冠疫情的暴发，全球结核病防控形势变得愈发严峻。“截至2019年，全球仍有49%的结核病患者面临着灾难性费用支出，虽与之前相比有所进步，但距离我们设置的0%的目标仍差距巨大。受新冠肺炎疫情影响，患者发现率下降、治疗被迫中断等问题又给终止结核的目标蒙上更深的阴影。”在上述媒体交流会上，杜克大学全球健康研究所常务副所长、昆山杜克大学全球健康中心共同主任汤胜蓝也向包括21世纪经济报道等指出。
据了解，就解决结核病患者负担问题，目前国家对中西部结核病重点地区进行重点转移支付、扩大医保目录范围、通过药品谈判和集中带量采购等政策都进一步减轻了患者负担。与此同时，毛宗福还强调，预防是最经济的手段，既要防被感染，也要防感染他人，还要防止产生获得性耐药及并发症，需要全民参与，形成社会共识，加大结核病综合防治财政投入、加强服务体系平台建设和专业人才培养，支持结核公益科研项目等。
疫情影响下结核病防控形势严峻
据世界卫生组织发布的《2021年全球结核病报告》的数据显示，2020年，结核病是仅次于新冠肺炎的第二位传染病杀手，在全球主要死因中排第13位。面对仍在流行的结核病，世界卫生组织在2014年提出了在2035年终止结核病的战略。联合国也提出,在2030年前结束结核病流行的可持续发展目标（SDG）。但是从实际进展来看，我们距离这两个目标依然任重而道远。
而且，新冠肺炎疫情的暴发，让结核病患者更难被发现，确诊患者也难以得到及时的治疗。据《报告》数据显示，2020年全球结核病患者发现呈现下降趋势，患者登记数由2019年的710万例降至580万例，跌落至2012年的水平。此外，结核病死亡人数十多年来首次上升。2020年，全球艾滋病病毒阴性人群的结核病死亡人数从2019年的121万增加到128万，死亡率由16/10万上升到17/10万，这是自2005年以来结核病死亡数首次出现增加。
与此同时，汤胜蓝还介绍称，这两年根据全球的统计，患者报告率有所下降，中国新冠初期结核病报告有下降，但现在这一年多时间情况有较大改善。“新冠疫情对结核防控的影响，主要是因为控制疫情，各个国家采取了从公共卫生、行政角度关闭国门、限制交流。”
结核病发现率比如在2020年上半年下降比较大，结核患者发现率在相比过去2-5年同期，在印度下降78%，乌干达下降43%，尼日利亚下降34%，南非下降34%，日本下降33%，韩国下降14%。这个情况在2021年有所好转，但还没有恢复到疫情之前的情况。
“我们最近在做越南因为新冠疫情造成的影响研究发现，越南在2020年新冠控制做的不错，但受德尔塔病毒影响，在胡志明市等地方有新一轮疫情发生比较大，对结核病发病治疗方面造成了很多问题。” 汤胜蓝介绍称。
而大陆作为结核病高负担国家，结核病防控的形势也不容乐观。
据《报告》显示，2020年大陆估算的结核病新发患者数为84.2万，位居全球第二，仅次于印度（259万），占全球新发病例总数的9%。对应结核发病率约为59/10万，比2019年的58/10万有所增加。除此之外，2020年，大陆新增耐药结核病患者1.63万，而耐药则意味治疗的时间更长、治疗的花费更高、治愈疾病更难。
毛宗福从三个方面进行了分析了上述原因：
从宏观上，造成大陆结核病高负担主要有四个方面的原因：一是国家发展水平，从世界范围内看，结核病高负担国家主要集中在人口基数大的发展中国家；二是分级财税制度导致的经费投入不平衡不充分突出，同时存在绝对性和结构性缺口；三是医疗卫生服务体系三级网相互割裂甚至相互竞争，对医疗服务起了反向激励；四是缺乏有效疫苗以及创新研发动力不足。
从中观上而言，毛宗福认为，地方财政在投入额度和资金使用方向上没有固定模式，具有一定随意性，这就会导致对结核病的投入配置优化度不够、效率不高。此外，基本医疗保险覆盖范围不足、大病医疗保险和医疗救助政策向结核病倾斜不对等也加重了患者的疾病负担。
而微观方面，患者自身年龄、用药情况、职业和家庭经济状况、是否能及时就诊、依从性、是否患有并发症等也会影响患者疾病的负担。
结核病“零负担”已在路上
作为结核病高负担国家，大陆在防控结核病方面做出了大量的努力和投入。据汤胜蓝介绍，目前中国基本医疗保障覆盖非常高，可能超过96%，医保基本覆盖到了结核病患者。此外，医保还对结核病有倾斜政策，省市的居民基本医疗保险将结核病纳入门诊慢特病，报销比例达到了60%-70%，将耐多药/广泛耐药纳入门诊重病，报销比例与住院持平。
除了中央的医疗保障措施之外，不少地方也出台了因地制宜的结核病防治政策。
据毛宗福介绍，宁夏要求各市县按照人均不低于1.5元的标准，将结核病防治经费纳入地方财政预算，此外，部分地区民政部门还会提供交通和误餐费补助，弥补患者因就医产生的费用缺口。
浙江省则是由省财政出资。2019年，浙江政府的“十件民生实事”之一便是将结核病纳入城乡居民门诊规定病种范围。江苏省，2020年投入耐多药结核防治专项经费4000万元，其中2000万是补贴药品，财政先后采购利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、环丝氨酸、氯法齐明、丙硫异烟胺及贝达喹啉等二线药物，免费提供患者；将部分高值特药纳入“双通道”管理，单行支付，提高患者院外用药可及性。中部地区的河南省安阳市，出台了《关于规范完善重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》，将贝达喹啉、德拉马尼确定为特定药品，提高了报销标准。
目前，国家也特别针对中西部结核病重点地区采取重点转移支付、扩大医保目录范围、通过药品谈判和集中带量采购等政策，进一步减轻了患者负担。
虽然，国家和地方政府出台了诸多有关结核病防御治疗的政策，在一定程度上减轻了结核病患者的负担，但是减负担不等于零负担，尤其对于耐药结核病患者经济负担重的问题，大陆医保政策、社会保障政策仍有尚需完善的地方。
汤胜蓝指出，中国结核病防治模式是综合模式，有三个主体单位：疾控中心、结核病定点医院、基层卫生机构，每个主体职责分工、经费来源、相互之间的协调划分都很清晰，但是在具体执行当中问题挑战还是很多的，可能是因为经费不到位，或者经费到了人员有问题等。
此外，汤胜蓝还指出大陆针对结核病患者的诊疗保障存在的不足主要有两个方面：
一是医保与医疗政策不协调，住院患者较高的起付线和规定耐药结核病病人前期需住院治疗间存在悖论。现在住院患者起付线在600-800元，地市、省一级医院会更高一些。设置起付线是为了防止不该住院的人住院，控制医疗费用，但结核病又是传染病，疾控鼓励结核病人住院治疗，所以对结核病患者，医保和政策方面存在一定矛盾。
二是结核病社会保障仍不健全。目前对耐多药、广泛耐多药患者除有限医疗救助外，没有很好的社会保障制度。家庭贫困的患者即使享受到免费诊疗，但由此引发的交通费、住宿费等其他费用对他们而言仍是较为沉重的负担。因此，对于这样的患者，仅仅减免医疗费用是不够的，还应该制定一些社会保障机制以保证他们完成全疗程治疗。
负担重在一定程度上影响了患者主动治疗的积极性。就此，南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应特别针对大陆实施的“三位一体”结核病防治模式（以定点医院为主体实行结核病“防、治、管”一体）提出了一定建议，他认为，当前这种以医疗收入为主的医院经济补偿模式，在客观上会影响到医院主动预防结核病积极性。因此，我们应当发挥多方面的作用，尤其是医保在激励医院主动开展预防工作的积极性方面发挥的作用。
目前医保对供方也就是医疗机构行为的规范和激励作用仍然有限。以结核病为例，门诊和住院分开结算的方式难以有效约束结核病人的过度住院等不必要服务提供，致使病人和医保的负担增加。因此，陈家应认为，推进医保支付方式改革有助于规范供方行为。
基于上述问题，考虑到结核病诊疗规范明确、临床路径清晰，疗程相对固定，该项目选择了按病例全疗程“门诊+住院”的捆绑支付方式。按照临床路径把患者诊治全疗程可能发生的各种服务和费用按照概率测算出来，再结合当前实际费用发生水平，确定一个合理的全疗程医疗费用，从而制定平均每一个患者全疗程的支付定额标准。陈家应介绍，这一项目目前已在4个国家级DIP试点的项目市实施，覆盖了33个县市区，1442万人口。
除了上述医疗保障措施外，大陆也在通过多渠道筹资推动结核病防控。如比尔及梅琳达·盖茨基金会与国家医保局合作的关于通过医保支付来促进结核病防控的项目。该项目希望通过改革医保支付方式规范医疗服务行为，激励医疗机构强化患者健康管理，减轻患者负担。