文/ 孙爱民
编/ 王小
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中国对结核病患者的部分检查费用、一线抗结核病药实行免费，但患者仍要支付CT等检查费用、二线药物费用，以及保肝、保肾药物费用等。
绝大多数结核病患者能得到治愈，但治疗需要较长的疗程，一般结核病患者需要六至八个月，耐药结核病的疗程长达18至24个月。漫长的治疗过程及经济负担，拖累了患者的依从性，不少患者中途停药。
世界卫生组织（WHO）的报告显示，2020年中国结核病新诊断的结核病人数下降8%。
尽管如此，中国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。WHO估算，中国每年有6.5万耐多药结核病人，其中约三分之二未被诊断出。
2022年的《政府工作报告》，将提高肺结核的防治服务保障水平纳入其中。如何让医保在结核病诊疗结算中发挥更大的效应？2022年3月21日，多位专家在结核病防控主题研讨会上建议发挥医保的激励和引导作用，来强化定点医院对患者的管理。
费用缺口
医保对结核病的报销已经有所倾斜。2021年，山东、贵州等多省将结核病纳入门诊慢特病管理，报销比例达到了60%—70%，接近住院报销比例；耐多药/广泛耐药纳入门诊重病，报销比例和住院一样。
在医保报销之外，患者仍有20%—30%的支付费用，且不包括自费项目费用。“这两部分费用，对于中高收入家庭而言不算‘负担’，对于患‘穷人病’的结核病患者家庭，可能就是‘灾难性’支出”。武汉大学公共卫生学院教授、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福表示，医保标准与实际花费存在较大缺口。
事实上，经济欠发达地区的老年人、进城务工人员等，属于结核病发病率较高的特定易感人群。在全球，结核病高负担国家主要集中在人口基数大的发展中国家。
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中国已实施了诸多系列政策，包括将多款抗结核药物纳入国家基本药物目录、国家医保目录，把结核病患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目，把结核病门诊治疗纳入到门诊的特殊慢病等。
不过，耐药性结核病因其治疗周期更长、治疗更复杂、费用更高，产生的负担更大。
耐药结核病目前需要采用二线抗结核药物治疗，花费更高。例如贝达喹啉、德拉马尼等二线抗结核新药，六个月一疗程，药费约6万元。耐药结核病的治疗一般需要约18个月左右，根据WHO推荐的用药方案，大概需要20万—30万元。
贝达喹啉和德拉马尼已纳入国家乙类医保目录，不同于甲类目录可以全部报销，乙类目录的药品在各地报销比例不一，患者仍需负担相当一部分医药费。
部分自费检查与自费药物，尤其是耐药患者使用的部分药物尚未纳入医保报销范畴，往往导致实际报销比例普遍低于60%，自付医疗费用依然较高。
此外，在美国杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝教授看来，医保对于结核病患者，尤其是耐药结核患者的住院报销起付线设置也有待调整。
结核病患者住院率比较高，普通结核病人住院率高达50%；耐多药结核病患者需要前几个星期住院治疗。患者在二三级医院住院，一般报销比例只有60%到70%，但起付线一般为600到800元，甚至上千元。医院级别越高，医保起付线越高。
“医保在改革支付方式当中，希望也考虑对于传染病的一些特殊政策，比如是不是可以考虑取消耐多药结核病住院起付线，进一步降低或者取消患者自付的部分。”汤胜蓝建议。
支付探索
规范医疗服务行为，是几轮医改中的目标之一。在结核病诊疗领域，不规范的诊疗、甚至是过度医疗，是患者的依从性下降的原因之一。国内目前开展的支付试点，意在进一步规范诊疗行为、高效使用医保资金。
DIP和DRG这两种医保支付方式都是以住院服务为主。不同于其他疾病，结核病持续时间长，大部分是门诊治疗，其中耐多药结核病患者，前两个月需要住院治疗，此后的近20个月时间需要门诊治疗；普通结核病患者，约有一半不需要住院。
医保对结核病费用结算时，仍是门诊和住院分开结算。门诊费用，按照门诊慢病一年或一个疗程设定一个支付额度，住院则按住院补偿结算。“这种支付和结算方式，对医院过度提供住院服务和过多地提供其他服务的约束是有限的。”南京医科大学康达学院人文与管理学部主任陈家应说。
对于结核病，仍然需要更针对性、个性化的支付方式。
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2020年，国家医保局在答复全国政协委员提案时表示：“关于对结核病人实施单病种付费，将结合支付方式改革，鼓励地方探索单病种付费，并及时总结试点经验，不断完善医保支付政策。”
据毛宗福介绍，不少地方积极探索多部门参与结核病防治共建、共享、共治管理模式，已经形成了一些很好的实践经验。
宁夏实行医保先行、政府兜底、分级负担筹资的方式，实现普通肺结核患者医疗总费用自付（费）比例低于30%，耐多药和贫困患者自付（费）低于10%。
浙江省实行医保先行，财政托底，民政补充多渠道筹资方式，省政府将结核病纳入慢病/特殊病种列入2019年省政府“十件民生实事”自付（费）比例低于30%，耐多药和贫困患者自付（费）低于10%。
江苏省2020年耐药肺结核防治专项经费约4000万元，其中，2000万补贴药品。财政先后采购利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺及贝达喹啉等二线药物，免费提供给患者；将部分高值特药纳入“双通道”管理，单行支付，提高患者院外用药可及性。
“医保对患者可以分散疾病的经济负担，对于供方来说可以调整、规范供方的行为，更重要的是希望通过医保的引导和激励来强化定点医院对患者的管理。”陈家应表示。