文/羊城晚报全媒体记者 张华 林清清
3月1日，修订后的《中华人民共和国医师法》让超说明书用药真正意义上成为有法可依。这一法规的出台让所有的医生和药师都感到欣慰。因为近十年来，只要是涉及超说明书用药的诉讼案中，许多官司都会判医生担责或有罪。
广东省药学会是大陆超说明书用药规范管理的开拓者，广东省药学会医院药学专业委员会主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院药学部主任伍俊妍向记者介绍，这一法规的出台充分地说明了超处方用药在临床的不可或缺性。而合理、合情、合法地超说明书用药将会是临床医生、药师以及医院管理上面临的一个新任务。
现状：
超药品说明书用药客观存在
医师职称越高，使用频率越大
什么叫超药品说明书用药呢？伍俊妍主任给记者举了一个典型的案例。“二甲双胍缓释片是治疗糖尿病的一种药物。但是妇科医生却常常用它来治疗多囊卵巢综合征。可是你去查这个药品的说明书里，任何一个国家批准上市的二甲双胍适应症都是降血糖。但是《美国生殖医学会指南》《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》《中国医药指南》等全球多个指南却明确指出，二甲双胍可用于治疗女性的多囊卵巢综合征。而事实上，我们妇科医生基本上都会给多囊卵巢综合征的患者开具了二甲双胍的处方。这就是典型的超适应症用药。”
据记者了解，除此之外，还有超剂量用药、超适应人群用药、超给药频次以及超疗程用药等，这些都属于超药品说明书用药的范畴。
据统计，抗肿瘤药物，免疫相关治疗的药物、儿童的用药居超说明书用药类型的前三位。
在临床上，医师的职称越高出现超说明书用药的情况越多。“一般来说，主任医师超说明书用药处方肯定比普通医生要高。在使用人群上看来，幼儿和学龄前儿童两个年龄段超说明书用药比例最高。”伍俊妍说：“这是因为高年资的医生处理急危重症和复杂的病例比普通医生多，用药选择上往往说明书不能覆盖；而儿童很少能够参与临床试验，很多新药没有相关儿童适应症，因而在没有选择的情况下，临床存在把只有成人适应症的药品减少剂量用在小孩上。”
对医生：
用药遵循的“证据”增多
超说明书写入法条是件好事
在新版医师法的第二十九条规定：医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。
此次《法规》破除了把药品说明书作为合理用药的唯一指导，而是修订补充了“药品临床应用指导原则、临床诊疗指南”，伍俊妍指出，这是一个在法律上的突破，让临床超药品说明书用药有了评判的依据。以肿瘤药物为例，在特殊情况下，抗肿瘤药物采纳的循证医学证据，依次是其他国家或地区药品说明书中已经注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径。
有据可查，有理可依，超适应用药已经走出了艰难的第一步。而广东省药学会是大陆超说明书用药规范管理的开拓者，广东省药学会副理事长兼秘书长郑志华主任药师指出，本次超说明书写入法条是件好事，体现了尊重科学、尊重实践的精神，把责任界限划清楚，才能尽可能地将临床工作做得更和谐，临床用药有复杂的具体情况，无论是说明书内用药还是超说明书用药，患者的利益是第一位的。
对患者：
“知情同意”是前提
不仅仅口头上，还要落实在字面上
患者很少会了解到说明书以外的药品适应证，因此才会导致很多纠纷。曾经在2014年发生过一件让全国医生都关注超药品说明书用药案件。7月21日，权先生出生仅26天的女儿到西安市儿童医院就医，后诊断为先天性心脏病、新生儿败血症、新生儿肺炎等疾病，入院后需要呼吸机辅助治疗。
经过一周治疗后，主治医生给权先生开出外购“西地那非（伟哥）”的处方，给患儿口服。次日早晨，医生向权先生告知病危，经过多日的抢救治疗，患儿最终不幸离世。权先生怀疑患儿病情加重与服用西地那非有关，看了药品说明书后发现，西地那非用于治疗男性性功能障碍，妇女儿童禁用。
患者家属在医院“讨说法”，大量媒体对该事件进行了报道，将“超说明书用药”推上了风口浪尖。后来，事实证明，患儿服用西地那非是为了治疗先心病导致的肺动脉高压，符合2013年版《新生儿治疗肺动脉高压诊疗指南》。
伍俊妍指出，在这个案例中，医生没有与患者充分沟通，患者不知情，可能是产生纠纷的关键所在。所以，目前医院药学专业委员会就强调，医生在超说明书用药前应向患者和家属进行充分说明，将超适应症用药的医学依据、治疗利益、可能风险等以书面形式告知患者并征得同意。
“不仅仅是口头上同意，按照《民法典》的规定，需要‘明确’的知情同意，所谓‘明确’最好能书面写下‘我清楚此次用药是超药品说明书用药以及其产生的风险，并且同意用药’的字样，以让患者签署《知情同意书》，能有效减少纠纷的产生。”
“同时，患者发现医生超说明书用药时，可以与医生或医院的药学门诊的药师沟通，从而获得更为详细的解答。这也是对患者的一种保护。”伍俊妍说。
对管理者：
医院加强超说明书用药的管理
杜绝药物随意滥用的现象
目前，法规给了医生用药更大的空间，但是我们要如何更好地保护患者的权益呢？据《JAMA内科学》登载的一项研究结果显示，超说明书用药所造成的不良反应率远比说明书内处方对应药物要高44%。虽然有时候一些强说服力的循证依据仍支持超说明书用药，然而研究仍然发现80%审查过的处方并没有足够的循证的临床数据作支撑，诸如抗抑郁药、抗精神病药、抗惊厥药等。
作为医院的药学部门，需要主动承担协助和监管临床的合理用药行为。伍俊妍指出，“在医院管理方面，超说明书用药需要通过医院的药事管理和药物治疗学委员会（药事会）讨论审批备案，同时，医院的前置审方系统会对医生处方中的超说明书用药，进行识别弹框，给予医生的相关提示，提示医生相应处方的调整或进行知情同意。同时，我们还编写了《超药品说明书用药处方评价》给临床医生参考。”
超说明书用药行为需要医院建立相关管理制度，杜绝药物随意滥用的现象。伍俊妍也建议相关部门能督促药品厂家或企业，对于指南提出的药品新的适应症，新用法发起相关的研究，及时更新说明书。对于儿童等特殊人群的用药的申报，是否可以建立可接受真实世界研究数据等绿色通道的方式，提高说明书内儿童用药用药的可及性。
吴一龙：三大前提避免被滥用
吴一龙（国际著名肿瘤学专家、广东省肺癌研究所名誉所长、广东省医师协会会长）
文/羊城晚报全媒体记者 林清清
“超说明书用药”更应称为“合理用药”
“明确‘超说明书用药’的合法性，是新《医师法》的一大亮点。但实际上，对比‘超说明书用药’或此前人们常说的‘超适应症用药’，我更喜欢用‘合理用药’这个提法。”国际著名肿瘤学专家吴一龙不仅是肺癌专家，同时也是广东省医师协会的会长。
“因为对药物的超适应症使用是有前提的，那就是必须已经具有有效性的循证医学证据。”吴一龙说，“为了攻克恶性肿瘤，全球医学家从不同角度持续探索。目前全球医学前沿有各种临床试验，也包括探讨药物在不同情况中的‘合理使用’。因此，只要是在有效的临床试验证据基础上来使用，就不应认为是超限使用，而是有依据地使用，即合理使用。”
三大前提避免被滥用
其实4年前，在吴一龙所主导、国家卫健委出台的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，合理用药部分已作为重要内容写入。吴一龙接受记者采访时表示，在大陆还未批准适应症的情况下，合理使用有三个前提：第一点，虽然中国还未批准进入适应症，但是欧洲或美日等先进国家已经批准，说明这项使用是有依据的；第二点，在重大国际学会上公布了相关的三期临床试验结果，证实了该项使用的疗效是有效的；第三点，应用必须让病人充分知情。
事实上，在攻克肿瘤领域，超说明书用药并不是新鲜事。“医学是一个不断探索的过程，如果诊疗方案太拘泥于既有方案或指南，有时会给病人带来更大的损害。”吴一龙举例说明，肺癌作为目前大陆发病率、死亡率首位的恶性肿瘤，目前中国的标准治疗方案是手术后进行化疗。但在2017年，医学界已经得到了新的证据。如果患者带有基因突变，那么使用靶向药物的实际受益远超化疗。
但从最新临床试验结果到批准进入适应症，需要一段时间。直到去年大陆才批准了这个靶向治疗药物的最新适应症。那么从2017到2021年的4年时间里，如果拘泥于药物当下的适应症，不能给病人使用靶向治疗药物，那么这对病人是有利还是不利呢？
“临床医学的发展与应用太复杂了，尤其对于肿瘤。因此在超说明书用药时一定要记住，我们必须是以病人为中心，给病人提供最优的治疗方案，并且遵守以上三个合理使用的前提。”吴一龙表示，这也是避免药物滥用风险的“底线”。(更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com)
来源 | 羊城晚报·羊城派
图片 | 视觉中国
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