文/羊城晚報全媒體記者 張華 林清清
3月1日，修訂後的《中華人民共和國醫師法》讓超說明書用藥真正意義上成為有法可依。這一法規的出台讓所有的醫生和藥師都感到欣慰。因為近十年來，隻要是涉及超說明書用藥的訴訟案中，許多官司都會判醫生擔責或有罪。
廣東省藥學會是大陸超說明書用藥規範管理的開拓者，廣東省藥學會醫院藥學專業委員會主任委員、中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部主任伍俊妍向記者介紹，這一法規的出台充分地說明了超處方用藥在臨床的不可或缺性。而合理、合情、合法地超說明書用藥将會是臨床醫生、藥師以及醫院管理上面臨的一個新任務。
現狀：
超藥品說明書用藥客觀存在
醫師職稱越高，使用頻率越大
什麼叫超藥品說明書用藥呢？伍俊妍主任給記者舉了一個典型的案例。“二甲雙胍緩釋片是治療糖尿病的一種藥物。但是婦科醫生卻常常用它來治療多囊卵巢綜合征。可是你去查這個藥品的說明書裡，任何一個國家準許上市的二甲雙胍适應症都是降血糖。但是《美國生殖醫學會指南》《多囊卵巢綜合征中國診療指南》《中國醫藥指南》等全球多個指南卻明确指出，二甲雙胍可用于治療女性的多囊卵巢綜合征。而事實上，我們婦科醫生基本上都會給多囊卵巢綜合征的患者開具了二甲雙胍的處方。這就是典型的超适應症用藥。”
據記者了解，除此之外，還有超劑量用藥、超适應人群用藥、超給藥頻次以及超療程用藥等，這些都屬于超藥品說明書用藥的範疇。
據統計，抗惡性良性腫瘤藥物，免疫相關治療的藥物、兒童的用藥居超說明書用藥類型的前三位。
在臨床上，醫師的職稱越高出現超說明書用藥的情況越多。“一般來說，主任醫師超說明書用藥處方肯定比普通醫生要高。在使用人群上看來，幼兒和學齡前兒童兩個年齡段超說明書用藥比例最高。”伍俊妍說：“這是因為高年資的醫生處理急危重症和複雜的病例比普通醫生多，用藥選擇上往往說明書不能覆寫；而兒童很少能夠參與臨床試驗，很多新藥沒有相關兒童适應症，因而在沒有選擇的情況下，臨床存在把隻有成人适應症的藥品減少劑量用在小孩上。”
對醫生：
用藥遵循的“證據”增多
超說明書寫入法條是件好事
在新版醫師法的第二十九條規定：醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明确知情同意後，可以采用藥品說明書中未明确但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。
此次《法規》破除了把藥品說明書作為合理用藥的唯一指導，而是修訂補充了“藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南”，伍俊妍指出，這是一個在法律上的突破，讓臨床超藥品說明書用藥有了評判的依據。以惡性良性腫瘤藥物為例，在特殊情況下，抗惡性良性腫瘤藥物采納的循證醫學證據，依次是其他國家或地區藥品說明書中已經注明的用法，國際權威學協會或組織釋出的診療規範、臨床診療指南，國家級學協會釋出的診療規範、臨床診療指南和臨床路徑。
有據可查，有理可依，超适應用藥已經走出了艱難的第一步。而廣東省藥學會是大陸超說明書用藥規範管理的開拓者，廣東省藥學會副理事長兼秘書長鄭志華主任藥師指出，本次超說明書寫入法條是件好事，展現了尊重科學、尊重實踐的精神，把責任界限劃清楚，才能盡可能地将臨床工作做得更和諧，臨床用藥有複雜的具體情況，無論是說明書内用藥還是超說明書用藥，患者的利益是第一位的。
對患者：
“知情同意”是前提
不僅僅口頭上，還要落實在字面上
患者很少會了解到說明書以外的藥品适應證，是以才會導緻很多糾紛。曾經在2014年發生過一件讓全國醫生都關注超藥品說明書用藥案件。7月21日，權先生出生僅26天的女兒到西安市兒童醫院就醫，後診斷為先天性心髒病、新生兒敗血症、新生兒肺炎等疾病，入院後需要呼吸機輔助治療。
經過一周治療後，主治醫生給權先生開出外購“西地那非（偉哥）”的處方，給患兒口服。次日早晨，醫生向權先生告知病危，經過多日的搶救治療，患兒最終不幸離世。權先生懷疑患兒病情加重與服用西地那非有關，看了藥品說明書後發現，西地那非用于治療男性性功能障礙，婦女兒童禁用。
患者家屬在醫院“讨說法”，大量媒體對該事件進行了報道，将“超說明書用藥”推上了風口浪尖。後來，事實證明，患兒服用西地那非是為了治療先心病導緻的肺動脈高壓，符合2013年版《新生兒治療肺動脈高壓診療指南》。
伍俊妍指出，在這個案例中，醫生沒有與患者充分溝通，患者不知情，可能是産生糾紛的關鍵所在。是以，目前醫院藥學專業委員會就強調，醫生在超說明書用藥前應向患者和家屬進行充分說明，将超适應症用藥的醫學依據、治療利益、可能風險等以書面形式告知患者并征得同意。
“不僅僅是口頭上同意，按照《民法典》的規定，需要‘明确’的知情同意，所謂‘明确’最好能書面寫下‘我清楚此次用藥是超藥品說明書用藥以及其産生的風險，并且同意用藥’的字樣，以讓患者簽署《知情同意書》，能有效減少糾紛的産生。”
“同時，患者發現醫生超說明書用藥時，可以與醫生或醫院的藥學門診的藥師溝通，進而獲得更為詳細的解答。這也是對患者的一種保護。”伍俊妍說。
對管理者：
醫院加強超說明書用藥的管理
杜絕藥物随意濫用的現象
目前，法規給了醫生用藥更大的空間，但是我們要如何更好地保護患者的權益呢？據《JAMA内科學》登載的一項研究結果顯示，超說明書用藥所造成的不良反應率遠比說明書内處方對應藥物要高44%。雖然有時候一些強說服力的循證依據仍支援超說明書用藥，然而研究仍然發現80%審查過的處方并沒有足夠的循證的臨床資料作支撐，諸如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗驚厥藥等。
作為醫院的藥學部門，需要主動承擔協助和監管臨床的合理用藥行為。伍俊妍指出，“在醫院管理方面，超說明書用藥需要通過醫院的藥事管理和藥物治療學委員會（藥事會）讨論審批備案，同時，醫院的前置審方系統會對醫生處方中的超說明書用藥，進行識别彈框，給予醫生的相關提示，提示醫生相應處方的調整或進行知情同意。同時，我們還編寫了《超藥品說明書用藥處方評價》給臨床醫生參考。”
超說明書用藥行為需要醫院建立相關管理制度，杜絕藥物随意濫用的現象。伍俊妍也建議相關部門能督促藥品廠家或企業，對于指南提出的藥品新的适應症，新用法發起相關的研究，及時更新說明書。對于兒童等特殊人群的用藥的申報，是否可以建立可接受真實世界研究資料等綠色通道的方式，提高說明書内兒童用藥用藥的可及性。
吳一龍：三大前提避免被濫用
吳一龍（國際著名惡性良性腫瘤學專家、廣東省肺癌研究所名譽所長、廣東省醫師協會會長）
文/羊城晚報全媒體記者 林清清
“超說明書用藥”更應稱為“合理用藥”
“明确‘超說明書用藥’的合法性，是新《醫師法》的一大亮點。但實際上，對比‘超說明書用藥’或此前人們常說的‘超适應症用藥’，我更喜歡用‘合理用藥’這個提法。”國際著名惡性良性腫瘤學專家吳一龍不僅是肺癌專家，同時也是廣東省醫師協會的會長。
“因為對藥物的超适應症使用是有前提的，那就是必須已經具有有效性的循證醫學證據。”吳一龍說，“為了攻克惡性惡性良性腫瘤，全球醫學家從不同角度持續探索。目前全球醫學前沿有各種臨床試驗，也包括探讨藥物在不同情況中的‘合理使用’。是以，隻要是在有效的臨床試驗證據基礎上來使用，就不應認為是超限使用，而是有依據地使用，即合理使用。”
三大前提避免被濫用
其實4年前，在吳一龍所主導、國家衛健委出台的《新型抗惡性良性腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》，合理用藥部分已作為重要内容寫入。吳一龍接受記者采訪時表示，在大陸還未準許适應症的情況下，合理使用有三個前提：第一點，雖然中國還未準許進入适應症，但是歐洲或美日等先進國家已經準許，說明這項使用是有依據的；第二點，在重大國際學會上公布了相關的三期臨床試驗結果，證明了該項使用的療效是有效的；第三點，應用必須讓病人充分知情。
事實上，在攻克惡性良性腫瘤領域，超說明書用藥并不是新鮮事。“醫學是一個不斷探索的過程，如果診療方案太拘泥于既有方案或指南，有時會給病人帶來更大的損害。”吳一龍舉例說明，肺癌作為目前大陸發病率、死亡率首位的惡性惡性良性腫瘤，目前中國的标準治療方案是手術後進行化療。但在2017年，醫學界已經得到了新的證據。如果患者帶有基因突變，那麼使用靶向藥物的實際受益遠超化療。
但從最新臨床試驗結果到準許進入适應症，需要一段時間。直到去年大陸才準許了這個靶向治療藥物的最新适應症。那麼從2017到2021年的4年時間裡，如果拘泥于藥物當下的适應症，不能給病人使用靶向治療藥物，那麼這對病人是有利還是不利呢？
“臨床醫學的發展與應用太複雜了，尤其對于惡性良性腫瘤。是以在超說明書用藥時一定要記住，我們必須是以病人為中心，給病人提供最優的治療方案，并且遵守以上三個合理使用的前提。”吳一龍表示，這也是避免藥物濫用風險的“底線”。(更多新聞資訊，請關注羊城派 pai.ycwb.com)
來源 | 羊城晚報·羊城派
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責編 | 陳亮